Желтуха механическая

Причины механической желтухи

Пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположённые вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), гипоплазия желчных ходов; желчнокаменная болезнь, камни в общем желчном и печеночных протоках, вколоченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительные стриктуры и стенозы (стриктуры желчных ходов, воспалительный или рубцовый папиллостеноз); воспалительные заболевания (острый холецистит, перихолецистит, холангит, панкреатит, альвеолярный эхинококкоз в области ворот печени); опухоли (папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, метастазы и лимфомы в воротах печени).

Патофизиологические эффекты холестаза представляют собой результат накопления составных элементов желчи в кровотоке и недостаточного поступления или прекращения их поступления в кишечник для экскреции. Речь идет о билирубине, желчных солях и липидах. Закупорка протоков приводит к гипербилирубинемии с большим количеством конъюгированного пигмента в моче, обесцвечиванию стула. Нарушение обмена желчных кислот обусловливает кожный зуд. Кроме того, при желчнокаменной болезни часто возникают гиперхолестеринемия и недостаточное всасывание жирорастворимых витаминов, прежде всего витамина К, иногда гипопротеинемия.

При застое и особенно стазе желчи быстро развивается гнойный холангит, что приводит к резким нарушениям функционального состояния печени и служит причиной развития острой печеночной недостаточности.

Диагноз механической желтухи

Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Основной вопрос, стоящий перед хирургом: с какой желтухой он имеет дело – механической постгепатической или пре- и интрапечёночной? Все методы исследования направлены на решение этой задачи. Следующий вопрос: причина механической желтухи. В решении первого вопроса используют биохимическое исследование крови, в частности определение уровня билирубина и соотношения его фракций, преобладание прямой фракции характерно для механической желтухи; исследование трансаминаз сыворотки крови и щелочной фосфатазы (повышение их характерно для паренхиматозной желтухи). Наиболее информативны ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), чрескожная, чреспеченочная холангиография.

Дополнительные сведения могут дать сканирование печени с радиоактивным золотом или технецием, ангиография печени, рентгеновская компьютерная томография. Однако следует помнить, что при механической желтухе излишнее обследование чревато потерей времени и, естественно, более частым развитием печёночно-почечной недостаточности. 

Проявления механической желтухи

Камни желчных путей – одно из проявлений желчнокаменной болезни. После приступа печеночной колики могут появиться кожный зуд, иктеричность склер, видимых слизистых оболочек, кожи, обесцвеченный кал, моча тёмного цвета. Длительное существование механической желтухи приводит к развитию билиарного цирроза печени, печёночной коме, холемическим кровотечениям. Присоединение холангита значительно ухудшает общее состояние больного: высокая температура, озноб, профузный пот, быстро нарастает печёночная недостаточность.

Лечение камней желчных путей

При удовлетворительном состоянии больного, непродолжительной желтухе после кратковременного лечения (антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики, инфузионная дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, особенно применение витамина К) показана эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, эндоскопическая папиллотомия, при выявлении конкрементов в холедохе – их извлечение корзинкой Дормиа. Затем в плановом порядке может быть выполнено оперативное вмешательство – холецистэктомия и интраоперационной контрольной холангиографией.

При высокой степени риска оперативного вмешательства (преклонный возраст, тяжёлые сопутствующие болезни, экстремальные цифры билирубина, длительная желтуха), показано применение эндоскопической папиллотомии, восстанавливающей отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

После купирования механической желтухи решают вопрос о возможности оперативного или эндоскопического удаления желчного пузыря.

Хирургическую папиллотомию следует производить только при невозможности применения эндоскопического метода или его неэффективности, так как тяжёлые осложнения при первом случае встречаются в 2–3 раза чаще, чем при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Вентильный камень холедоха. При закупорке терминального отдела общего желчного протока возникают боль по типу печеночной колики, желтуха, повышение температуры (триада Шарко). В результате желчной гипертензии холедох растягивается, камень как бы всплывает, болевой синдром и желтуха снижаются.

Папиллостеноз может быть обусловлен гиперплазией большого сосочка двенадцатиперстной кишки, аденомой его, рубцами или отёком. Установить причину папиллостеноза возможно при дуоденоскопии (отёк, аденома) и эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, а во время операции – с помощью интраоперационной холангиографии.

Лечение папиллостеноза

Основным методом лечения рубцового папиллостеноза является эндоскопическая (а при невозможности её – хирургическая) папиллотомия. При отёке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или папиллите проводят противовоспалительное лечение, а при его аденоме – эндоскопическое (или хирургическое) её удаление.

Стриктура желчных путей – рубцовое сужение – возникает в результате пролежня камнем или повреждения в ходе операции на желчных протоках.

Симптомы стриктуры желчных путей

Желтуха, возникшая после операции, или постоянный наружный желчный свищ, ознобы, ахолия, диспепсия, потеря массы тела. Только 5% повреждений распознаются в ходе операции, большая часть – только через 2 месяца – 1 год, иногда позднее. В последнем случае в диагностике имеют значение характер и описание выполненной операции, ознобы и желтуха, повышение щелочной фосфатазы и лейкоцитоз.

Рентгенологически при чрескожной чреспеченочной холангиографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии через дуоденоскоп можно выявить локализацию стриктуры.

Дифференциальный диагноз стриктуры желчных путей

Проводят с резидуальными камнями протоков, папиллитом, раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы.

Оперативное, характер операции зависит от степени и протяжённости стриктуры. При оперативном лечении после хирургического устранения рубцовой стриктуры обязательно применение длительного (до года) послеоперационного дренирования внепечёночных желчных путей с помощью каркасных дренажей (типа Прадери-Смита) для предупреждения рестеноза.

Прогноз стриктуры желчных путей

Серьёзный.

Рак головки поджелудочной железы вызывает выраженную быстро нарастающую механическую желтуху, при этом имеется кожный зуд, следы расчёсов на коже. При пальпации живота в правом подреберье пальпируется напряжённый безболезненный, подвижный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Лечение рака головки поджелудочной железы

Оперативное. Радикальная операция включает панкреа-додуоденальную резекцию. При невозможности радикального лечения накладывают билиодигестивное соустье (чаще холецистоэнтероанастомоз).