Туберкулёз пищеварительной системы

Туберкулёз пищевода представляет одну из редких локализаций этого заболевания и в большинстве случаев наблюдается у лиц с далеко зашедшими его лёгочными формами незадолго до смерти.

Этиология, патогенез. Микобактерии туберкулёза попадают в пищевод при заглатывании инфицированной мокроты, при активном туберкулёзе гортани, надгортанника и глотки, реже лимфо- или гематогенным путём, а также в результате непосредственного перехода туберкулёзного процесса с окружающих органов: бифуркационных лимфатических узлов, позвоночника, щитовидной железы, гортани, глотки. 

Туберкулёзные язвы возникают в результате казеозного распада туберкулёзных бугорков. Встречаются также милиарная и стенозирующая формы туберкулёзного поражения пищевода.

Симптомы, течение. Заболевание может протекать бессимптомно, однако чаще его симптомы затушевываются более выраженными проявлениями туберкулёзного поражения других органов (прежде всего лёгких и гортани) и тяжёлым общим состоянием больного. Наиболее ярким симптомом является дисфагия, которая при наличии изъязвлений слизистой оболочки может сопровождаться резкой болью.  

Лечение проводят в специализированных противотуберкулёзных больницах. При туберкулёзных язвах пищевода внутрь дополнительно назначают препараты висмута, местные анестетики. При рубцовом сужении пищевода проводят бужирование; в ряде случаев для поддержания питания больного временно накладывают гастростому.

Прогноз определяется выраженностью туберкулёзных изменений в лёгких и других органах.

Осложнения: фистулёзные сообщения пищевода с трахеей, бронхами, плеврой, гнойный медиастенит; прорыв казеозной полости в крупный сосуд грозит профузным кровотечением. При заживлении туберкулёзных язв образуются стриктуры пищевода, нарушается его проходимость: в результате спаечного процесса между бифуркационными лимфатическими узлами и стенкой пищевода образуются его тракционные дивертикулы. 

Туберкулёз желудка встречается очень редко, обычно в терминальной фазе легочного туберкулёза. В последнее время, однако, у больных туберкулёзом лёгких в результате длительного лечения противотуберкулёзными препаратами обнаруживаются «лекарственные гастриты».

Симптомы, течение. Заболевание может протекать бессимптомно или же сопровождаться болью в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, резким снижением аппетита; как правило, наблюдаются общее истощение, лихорадка, повышенная потливость.

Диагноз туберкулёза желудка подтверждается рентгенологическим исследованием и гастрофиброскопией. Поэтому особую ценность имеет прицельная биопсия. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, в желудочном содержимом (чаще в промывных водах) обнаруживают микобактерии туберкулёза.

Течение и прогноз, в большинстве случаев определяются тяжестью лёгочной и других локализаций туберкулёза. Редкими осложнениями являются перфорация туберкулёзной язвы желудка, желудочное кровотечение, рубцовый стеноз привратника. 

Лечение проводят в специализированных туберкулёзных стационарах. Больным с туберкулёзным поражением желудка назначают щадящую диету (стол № 1а-1) и симптоматические средства (как при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). 

Туберкулёз поджелудочной железы встречается очень редко. Даже у больных активным туберкулёзом легких он выявляется лишь в 0,5-2% случаев.

Симптомы, течение. Больные предъявляют жалобы на отрыжку, понижение аппетита, тошноту, боль в верхнем левом квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при нарушении инкреторной функции поджелудочной железы), прогрессирующее истощение, повышенную потливость, недомогание, лихорадку. Кожа иногда приобретает темноватую окраску, как при аддисоновой болезни. При пальпации поджелудочной железы отмечается болезненность в месте ее расположения.

Диагноз. Для подтверждения диагноза проводят эхографию, ретроградную панкреатохолангиографию, вирсунгографию, сканирование поджелудочной железы, исследование её внешней и внутренней секреции (характерна недостаточность функции). 

Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическими панкреатитами, злокачественными и доброкачественными опухолями поджелудочной железы.

Лечение осуществляют в специализированых противотуберкулёзных клиниках. Назначают также дробное 5-6-разовое питание, щадящую диету с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышенным содержанием белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают ферментные препараты, как при хроническом панкреатите. 

Туберкулёз печени сопровождает туберкулёз кишечника в 79-99% случаев. Туберкулёзные микобактерии проникают в печень гематогенным или лимфогенным путём, возможно также распространение процесса по желчным ходам. Чаще всего наблюдаются милиарная форма или множественные туберкуломы печени с казеозным распадом в центре. Встречаются также неспецифические изменения в печени при туберкулёзе лёгких в виде реактивного гепатита, жировой дистрофии, амилоидоза или лекарственного гепатита (при длительном применении туберкулостатических средств).

Симптомы, течение. Анорексия, общее недомогание, слабость, повышенная потливость, субфебрилитет, боль в правом подреберье. Печень увеличена, край её плотный, в ряде случаев поверхность неровная (при гранулематозной форме) или удаётся прощупать узел на её поверхности (туберкулёму). Нередко увеличена селезёнка. Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том случае, если у больного лёгочным туберкулёзом обнаруживается увеличение печени, отмечается боль в правом подреберье.

Диагноз подтверждается лапароскопией, пункционной биопсией печени, эхографией и сканированием.

Лечение. К противотуберкулёзным средствам дополнительно назначают диету № 5а и 5, при резком нарушении функции печени вводят сирепар. 

Туберкулёз кишечника обнаруживают у 60-90% лиц, умерших от туберкулёза. Микобактерии туберкулёза попадают в кишечник чаще всего гематогенным или лимфогенным путём либо при заглатывании инфицированной мокроты, слюны и слизи, особенно при туберкулёзном поражении гортани и глотки. Чаще поражаются дистальные отделы подвздошной и слепой кишки, аппендикс, реже - восходящая, поперечная, ободочная кишка.

Симптомы, течение. Вначале туберкулёзное поражение кишечника может протекать бессимптомно или с общими симптомами - нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной лихорадкой, повышенной потливостью, вздутием кишечника. Неустойчивым стулом, малохарактерными болями в животе. В дальнейшем боль становится более постоянной, локализуется чаще в правой подвздошной области и около пупка, при пальпации определяются плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки. При поражении прямой кишки наблюдаются тенезмы и ложные позывы.