Синдром портальной гипертензии

• заболевания печени с повреждением её паренхимы острые гепатиты, хронические гепатиты, опухоли печени, паразитарные поражения печени;
• заболевания, протекающие с внутри- и внепечёночным холестазом: первичный билиарный цирроз печени, опухоли печёночного и общего желчного протоков, желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы, повреждение и перевязка желчных протоков во время операции;
• токсические поражения печени: отравления гепатотропными ядами, в том числе грибами, некоторыми лекарствами;
• заболевания сердца и сосудов, обширные травмы и ожоги;
• критические состояния при травмах, операциях, сепсисе, ДВС-синдроме.

Помимо этиологических, выделяют разрешающие факторы, дающие толчок развертыванию клинической картины синдрома портальной гипертензии. К таковым относятся пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, прием седативных препаратов и транквилизаторов, массивная диуретическая терапия, прием алкоголя, избыточное употребление животных белков, хирургические вмешательства.

Причинные факторы портальной гипертензии могут быть сгруппированы в три блока: подпечёночный, внутрипечёночный и постпечёночный. В свою очередь, внутрипечёночный блок может быть пресинусоидальным, когда препятствие кровотоку внутри печени возникает перед печёночными гемокапиллярами-синусоидами; синусоидальным – в результате возникновения препятствия кровотоку внутри печени на протяжении печёночного синусоида – и постсинусоидальным, когда препятствие возникает после прохождения крови по синусоидам.

• Факторы предпечёночного блока: сдавление или тромбоз воротной или селезёночной вены, портальный пилефлебит, аневризмы селезёночной и печёночной артерии, спленомегалия при миелопролиферативных заболеваниях, синдром Крювелье-Баумгартена. Последний встречается в 3–4 % случаев среди всех заболеваний, сопровождающихся портальной гипертензией.
• Факторы внутрипечёночной пресинусоидальной портальной гипертензии: саркоидоз, альвеококкоз, шистосомоз, цирроз, болезнь Гоше, поликистоз, опухоли, узелковая трансформация печени. Внутрипечёночная ПГ составляет 85–90 % всех случаев ПГ.
• Причины внутрипечёночной синусоидальной портальной гипертензии: хронические гепатиты, опухоли, цирроз печени.
• Причины постсинусоидальной портальной гипертензии: центрально-дольковый фиброз печени алкогольной этиологии, цирроз, веноокклюзионная болезнь печени.
• Причины постпечёночного блока: болезнь и синдром Бадда-Киари, констриктивный перикардит, тромбоз или сдавление нижней полой вены. Частота постпечёночного блока составляет 10–12 %.

Осложнения портальной гипертензии

1.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки.

У 90% больных циррозом печени возникает варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника. В 30% случаев оно осложняется кровотечениями. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30–50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, при отсутствии терапии в течение года кровотечения возникают повторно.

Среди всех причин, вызывающих кровотечения ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода и желудка составляют 5–10%. Наиболее высок риск этого осложнения у больных с портальной гипертензией, вызванной тромбозом селезёночных вен. В большинстве случаев кровотечения возникают из вен пищевода. Они могут быть массивными. У больных наблюдаются мелена и гематомезис.

 

2. Цирроз печени и риск развития кровотечений.

У больных без варикозных вен ежегодный риск развития этого осложнения составляет 5–20%.

Варикозные вены пищевода появляются примерно у 30% больных компенсированным циррозом печени и у 60% пациентов с декомпенсированным циррозом.

 

3.Печёночная энцефалопатия (печеночная недостаточность).

Печёночная энцефалопатия – это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжёлой печёночной недостаточностью. Этот синдром чаще всего развивается при хронической печёночной недостаточности, характерной для поздних стадий цирроза печени, а также при острой печёночной недостаточности.

Печёночная энцефалопатия является результатом токсического влияния на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых печенью.

Стадии печёночной энцефалопатии: 

Стадия 1 (нарушения сна, концентрации внимания, депрессия, тревожность или раздражительность);

Стадия 2 (сонливость, дезориентация, нарушения кратковременной памяти, расстройства поведения); 

Стадия 3 (сонливость, спутанность сознания, амнезия, гнев, паранояльные идеи, расстройства поведени); 

Стадия 4 (кома).

Более редкие осложнения портальной гипертензии: бронхиальная аспирация; почечная недостаточность; системные инфекции; спонтанный бактериальный перитонит; гепаторенальный синдром.

 

Диагноз. Портальную гипертензию у пациента с хроническими заболеваниями печени можно заподозрить по наличию коллатерального кровообращения, спленомегалии, асциту, печёночной энцефалопатии.

Цели диагностики портальной гипертензии: 

диагностика портальной гипертензии и оценка степени тяжести; 

установление локализации блока портального кровообращения; 

оценка степени риска осложнений.

Методы диагностики портальной гипертензии

1.Сбор анамнеза

В ходе сбора анамнеза можно получить информацию о причине, вызвавшей портальную гипертензию. С это целью устанавливается факт наличия у пациента хронического заболевания печени. Подозрение на цирроз печени может возникнуть, если пациент длительно злоупотребляет алкоголем, в анамнезе у него присутствовали вирусные (В или С) или аутоиммунный гепатиты.

При подозрении на шистосоматоз необходимо узнать, были ли пациент в странах, где распространено это заболевание. К ним относятся: Египет, Греция, Китай, Португалия, Кипр. Важно помнить, что самое тяжёлое осложнение шистосоматозов – перипортальный фиброз с развитием портальной гипертензии, который может возникать через 10–15 лет после заражения Schistosoma mansoni.

Если есть подозрение на врождённый фиброз печени, то необходимо помнить, что его клинические проявления у 75% больных возникают в возрасте 2–14 лет; у 15% – в возрасте 15–25 лет; у 10% – в возрасте 25 лет. Заболевание носит наследственный характер, поэтому у родственников пациента также можно выявить фиброз печени. 

Причинами врождённого фиброза печени являются: дефицит альфа1-антитрипсина; болезнь Вильсона-Коновалова; фруктоземия; галактоземия; гликогенозы (III, IV, VI, IX и X типов), гемохроматоз, тирозинемия, синдром Бадда-Киари.

Поражение печени может вызвать приём некоторых лекарственных препаратов (амиодарона, хлорпромазина, изониазида, метотрексата, метилдопы, толбутамида); воздействие токсинов (мышьяка, железа, меди).

При сборе анамнеза можно также заподозрить наличие осложнений у больного. С этой целью важно выяснить, были ли у пациента рвота с кровью или мелена (могут свидетельствовать о кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или желудка), кровавый стул (при кровотечении из варикозно расширенных вен прямой кишки).

При подозрении на развитие печёночной энцефалопатии необходимо оценить психический статус больного (имеется ли повышенная сонливость, раздражительность).

При формировании асцита пациент может обратить внимание врача на заметное увеличение объёма живота.

Важно расспросить пациента о том, не было ли у него повышенной температуры и болей в животе, так как часто спонтанный бактериальный перитонит может протекать почти бессимптомно.

 

2.Физикальное исследование

В начальной, компенсированной, фазе портальная гипертензия клинически не проявляется или проявляется неспецифическими диспепсическими нарушениями – метеоризмом, наклонностью к диарее, тошнотой и болью в верхней половине живота, чаще в подложечной области.

Стадия декомпенсированной, или осложнённой, портальной гипертензии характеризуется развитием одного или чаще нескольких симптомов: значительной цитопении (гиперспленизм), резко выраженным варикозным расширением вен пищевода и желудка, появлением отёчно-асцитического синдрома и энцефалопатии.

При физикальном исследовании выявляются признаки коллатерального кровообращения, проявления хронического заболевания печени, симптомы гиперволемии: признаки коллатерального кровообращения (расширение вен передней брюшной стенки, «голова медузы» (извитые сосуды вокруг пупка, расширение геморроидальных вен, асцит, околопупочная грыжа); признаки хронического заболевания печени (желтуха, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, тремор, гинекомастия, тестикулярная атрофия, спленомегалия, мышечная гипотрофия, контрактура Дюпюитрена); признаки гемодинамических нарушений, свидетельствующие о гиперволемии (артериальная гипотензия, тёплые конечности, пульс хорошего наполнения).

3.Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования проводятся для диагностики заболеваний, которые привели к циррозу печени, являющемуся наиболее часто причиной развития портальной гипертензии.

4.Клинический анализ крови

У больных циррозом печени наблюдается уменьшение количества тромбоцитов. Развитие анемии или других цитопений наблюдается на поздних стадиях заболевания. При гиперспленизме развивается панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Для пациентов с гемохроматозом характерно сочетание высокого содержания гемоглобина с низкими показателями концентрации гемоглобина в эритроцитах.

 

5.Коагулограмма

У пациентов с циррозом печени наблюдается снижение протромбинового индекса (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референсные значения: 78 – 142 %.

Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет – 15–20 сек.

 

6.Биохимический анализ крови

Биохимические пробы печени могут не отличаться от нормальных величин даже при резко выраженной портальной гипертензии.

В биохимическом анализе крови пациентов с циррозом печени необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин, альбумин, калий, натрий, креатинин.

При компенсированном циррозе печени активность печёночных ферментов может быть нормальной. Существенное повышение АлАТ , АсАТ , ГГТП наблюдается при алкогольном гепатите с исходом в цирроз, а резкое повышение ЩФ при первичном билиарном циррозе. Кроме того, у больных циррозом печени повышается общий билирубин, снижается содержание альбумина. Содержание аминотрансфераз в терминальной стадии цирроза печени всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов).

Показатели неблагополучного прогноза: билирубин выше 300 мкмоль/л; альбумин ниже 20 г/л; протромбиновый индекс менее 60%.

У больных с отёчно-асцитическим синдромом необходимо определять содержание в крови электролитов, альбумина, мочевины, креатинина.

6.Определение антител к вирусам хронического гепатита

Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, должны быть исследованы, даже если цирроз печени имеет прямую зависимость с хронической алкогольной интоксикацией.

7.Диагностика вирусного гепатита В (НВV)

Основной маркер – HbsAg, ДНК НВV. Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот.

 

8.Диагностика вирусного гепатита С (НСV)

Основной маркер – антитела к HCV (анти-HCV). Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV. Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1–4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.

 

9.Определение уровней IgA , IgM , IgG в сыворотке крови

Повышенный уровень сывороточных IgA, IgM, IgG часто выявляется при алкогольных поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени и при аутоиммунных болезнях, но они не всегда закономерно изменяются при лечении, и поэтому результаты этих исследований в ряде случаев трудно оценивать.

 

10.Анализы мочи

При циррозе печени имеет значение определение параметров, характеризующих почечную функцию (белок, лейкоциты, эритроциты, креатинин, мочевая кислота). Это важно, так как у 57% пациентов с циррозом печени и асцитом выявляется почечная недостаточность (клиренс эндогенного креатинина менее 32 мл/мин при нормальных показателях креатинина в сыворотке крови).

У больных с отёчно-асцитическим синдромом необходимо определять суточный диурез.

11.Инструментальные методы диагностики

Эзофагогастродуоденоскопия (позволяет диагностировать портальную гипертензионную гастропатию, варикозные вены пищевода (визуализируются как извилистые дефекты наполнения в нижнем отделе пищевода), оценить эффективность проводимого консервативного и оперативного лечения). С помощью этого исследования можно определить тяжесть трофических изменений слизистой пищевода и стенки вен, а также выявить факторы риска возникновения кровотечений (расширение пищевода, эрозивный эзофагит, телеангиэктазии и красные маркеры: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна).

Эзофагогастродуоденоскопия выполняется у всех пациентов с подозрением на наличие портальной гипертензии. Кроме того, у всех больных циррозом печени необходимо подозревать возможность возникновения этого осложнения и проводить им эзофагогастродуоденоскопию. При обнаружении варикозных вен пищевода или желудка диагноз портальной гипертензии не вызывает сомнений.

Иногда обнаружение варикозных вен пищевода или желудка являются случайной находкой у пациентов, которые обследовались по поводу дисфагии или диспепсии, резистентной к терапии. Такие больные нуждаются в комплексном обследовании с целью подтверждения диагноза портальной гипертензии.

Если состояние пациентов с циррозом печени стабильное, то повторные эзофагогастродуоденоскопии проводятся им раз в 2–3 года. Если состояние пациентов с циррозом печени стабильное и варикозные вены у них небольших размеров, то повторные эзофагогастродуоденоскопии проводятся им раз в 1–2 года для оценки динамики патологического процесса.

Лечение

Терапевтические мероприятия направлены на профилактику и устранение осложнений (кровотечения, асцит), а также на лечение болезней, вызвавших портальную гипертензию.

Цели лечения портальной гипертензии: лечение заболеваний, вызвавших портальную гипертензию; профилактика и лечение осложнений.

 

Задачи лечения портальной гипертензии: снижение портального давления, остановка кровотечения из вен пищевода; возмещение кровопотери и устранение гипоксии; воздействие на коагуляционный потенциал крови; лечение печёночной недостаточности.

 

Диетотерапия

У пациентов с портальной гипертензией, вследствие увеличения кровенаполнения внутренних органов, отмечается увеличение сердечного выброса, снижение АД, гиперволемия. Поэтому диета этих больным должна содержать низкие количества натрия.

Бессолевая диета показана и при асците. 

Пищевой рацион с низким содержанием белка рекомендуется больным с высоким риском развития печёночной энцефалопатии. При появлении симптомов энцефалопатии необходимо уменьшить количество белка до 30,0 г в день с равномерным распределением в течение дня. 

 

Медикаментозная терапия 

Питуитрин

Действие питуитрина основано на сужении артериол органов брюшной полости, что вызывает снижение печёночного кровотока и уменьшение портального давления на 40–60%.

Для снижения портального давления назначается питуитрин в/в в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15–20 минут, затем по 5–10 ЕД через каждые 30–40 минут. Через каждые 4 часа инфузии повторяют.

 

Терлипрессин

Терлипрессин (Реместип) – синтетический аналог вазопрессина с замедленным действием. Может назначаться в комбинации с вазопрессином по 1–2 мг в течение 4 часов. При повторном введении эффект препарата уменьшается. При артериальной гипертензии препарат назначать не рекомендуется.

Нитраты

Нитраты являются венозными и артериальными вазодилятаторами. Они снижают общее периферическое сопротивление, приводя к депонированию крови в периферических сосудах и уменьшению протока крови в портальную систему.

Нитроглицерин вводится внутривенно по 40–400 мкг/мин. Может назначаться и под язык по 0,6 мг каждые 30 мин. Снижает портальное давление на 30%. Применяется самостоятельно и в сочетании с питуитрином.

При комбинации нитроглицерина с вазопрессином можно добиться значительного снижения портального давления.

Для уменьшения явлений портальной гипертензии можно назначать также изосорбида динитрат (Кардикет, Нитросорбид), изосорбида мононитрат (Моно мак, Оликард).

Бета-адреноблокаторы

Для уменьшения явлений портальной гипертензии назначаются бета-адреноблокаторы (пропранолол (Анаприлин, Обзидан)) по 20–40 мг в сутки в течение длительного времени (месяцев, лет).

При приеме бета-адреноблокаторов ЧСС должна снизиться на 25% от исходного уровня. Эти препараты способны снижать портальное давление примерно на 40%. Эффект достигается за счет снижения сердечного выброса и уменьшения ЧСС.

 

Соматостатин

Соматостатин влияет на гладкие мышцы мезентериальных сосудов и повышает сопротивляемость в артериолах внутренних органов, тем самым уменьшая портальный кровоток.

Синтетический аналог соматостатина – октреотид (Октреотид р-р д/ин., Сандостатин ) назначается в дозах по 25–50 мкг. Препарат также обладает селективным действием на гладкие мышцы сосудов и подавляет высвобождение вазодилатирующих пептидов.

 

Мочегонная терапия

Назначается спиронолактон (Верошпирон) 200–400 мг в сутки в сочетании с фуросемидом (Лазиксом) – 40–240 мг в сутки на фоне бессолевой диеты.

На фоне диуретиков рекомендовано дополнительное в/в введение Гемодеза, Полиглюкина.

Иногда назначается преднизолон (Преднизолон табл.) 20–25 мг в сутки.

Стимуляция дефекации

Лактулоза

Лактулозу (Дюфалак, Нормазе) в виде сиропа принимают по 30 мг 3–5 раз в день после еды до появления послабляющего эффекта. Препарат создаёт в толстой кишке кислую среду, связывает и уменьшает образование в кишечнике аммиака и ароматических аминокислот с церебротоксическим действием. При наличии запора целесообразно очистительные клизмы в раствором магния сульфата.

 

Антибактериальная терапия

Необходимо помнить, что у всех пациентов с циррозом печени и кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка существует высокая вероятность развития бактериальных инфекций.

Профилактическое назначение антибиотиков может снизить этот риск. До идентификации возбудителя можно вводить цефотаксим (Клафоран, Цефотаксим пор.д/ин. ) в/в 1,0 г 3р/сут.

Хирургическое лечение портальной гипертензии

Показаниями к хирургическому лечению больных с синдромом портальной гипертензии являются: наличие варикозно-расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка с кровотечением или без него, спленомегалия с гиперспленизмом и асцит.