Холецистит хронический

Морфологически хронический холецистит диагностируется при обнаружении толстостенного, фиброзного, сокращенного желчного пузыря с изъязвлениями и рубцовыми изменениями его слизистой оболочки. При этом чёткой взаимосвязи между клиническими и морфологическими признаками не выявлено, однако и те и другие коррелируют с наличием желчнокаменной болезни.

Этиология, патогенез. Хроническое воспаление стенки желчного пузыря в большинстве случаев связано с желчнокаменной болезнью или ее осложнениями (см. главу Хирургические болезни). Причиной хронического бескаменного холецистита могут быть паразитарные инфекции (лямблиоз и др.), бактериальная флора (кишечная палочка, стрепто-, стафилококки и др.), реже заболевание развивается в результате сепсиса, травмы, ожогов. 

Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит контактным (из кишечника), гематогенным или лимфогенным путём.

Предрасполагающим фактором возникновения бактериального холецистита является застой желчи в желчном пузыре вследствие желчнокаменной болезни, сдавления и перегибов желчных протоков, дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренних органов, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др. 

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно приём очень жирной и острой пищи, алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т.д.).

Симптомы, течение. Хронический калькулёзный холецистит чаще проявляется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянной тупой болью в правом подреберье. Для бескаменного холецистита более характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница; желтуха не характерна. 

Течение хронического бескаменного холецистита в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений.

Диагноз. В целом, однако, клиническая картина не позволяет определенно дифференцировать калькулёзные и бескаменные поражения желчного пузыря. При пальпации живота, как правило, определяются чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и лёгкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность), положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мер-фи. 

При осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит) печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. 

Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д. 

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечётким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой оболочки, иногда в нем обнаруживаются камни. После приёма раздражителя — холецистокинетика (обычно два яичных желтка) — отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. 

В диагностике бескаменного холецистита важную роль играет дуоденальное зондирование, бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита. 

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности — лишь на периоды обострений болезни. Возможно присоединение холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре. 

Дифференциальный диагноз. Хронический холецистит дифференцируют с язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, синдромом раздраженной толстой кишки. 

Лечение. Лечение хронического калькулёзного холецистита — это лечение желчнокаменной болезни. 

При обострениях хронического бескаменного холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В лёгких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета № 5а) с приемом пищи 4-6 раз в день, противопаразитарные, антибактериальные средства (эритромицин, доксициклин, ципроф-локсацин,. цефуроксим акстеил, бисептол и др.). 

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока используют спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, метацин и др.), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений — слепые (беззондовые) тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (Ессентуки № 17 и др.). 

При выраженной боли применяют баралгин, анальгин в/м, паранефральные новокаиновые блокады, вводят 30-50 мл 0,25-0,5% раствора новокаина внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону. 

Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострения, так и в период ремиссии широко применяют желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в сутки), холензим (по 1 таблетке 3 раза в сутки), фламин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) и т.п., курс лечения — 3-4 нед. 

По показаниям используют ферментные препараты (креон, или дигестал, или фестал, или панзинорм и т. п.), средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд, домперидон, дебридат и др.), антациды (фосфалюгель, маалокс и др.). 

В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (УВЧ, индуктотермия и др.). Проводят лечение минеральной водой (Ессентуки № 4 и № 17, Славяновская, Смирновская и др.), а также сульфатом магния (по 1 столовой ложке 25% раствора 2 раза в день) или карловарской солью (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день). 

После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострений показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и др.). 

Хирургическое лечение хронического бескаменного холецистита обычно не проводится.

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.