Печеночная недостаточность

Различают печёночную недостаточность острую и хроническую. 

При острой печёночной недостаточности печёночная энцефалопатия развивается в течение 8 недель с момента появления первых признаков заболевания печени. 

Хроническая печёночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких месяцев, однако присоединение провоцирующих факторов (приём алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, интеркуррентная инфекция, приём больших доз мочегонных препаратов или одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и др.) может быстро спровоцировать развитие печёночной энцефалопатии.  

Этиология печёночной недостаточности. Острая печёночная недостаточность может возникнуть при тяжёлых формах вирусного гепатита, отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др.), растительными (несъедобные грибы) и другими гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами (в частности, парацетамолом). В редких случаях причиной острой печёночной недостаточности может стать острая жировая дистрофия печени у беременных (наблюдается в последнем триместре беременности, клинически не отличима от вирусного гепатита), гепатолентикулярная дегенерация, аутоиммунный гепатит, синдром Бадда – Киари. Хроническая печёночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.). 

Патогенез печёночной недостаточности. Печёночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов и (при хронических формах) массивным развитием портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем – в артериальное русло, минуя печень. Это ещё более снижает её участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике, в частности продуктов белкового распада (аммиака и др.). 

Наиболее страдает антитоксическая функция печени, снижается также её участие в различных видах обмена (белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др.). 

Симптомы печёночной недостаточности: печёночная энцефалопатия (сонливость, спутанность сознания, кома, прогрессирующая желтуха, инфекционные осложнения (в том числе сепсис), гипогликемия, почечная недостаточность (повышение уровня креатинина крови), ДВС-синдром, желудочно-кишечное кровотечение (следствие нарушения синтеза факторов свертывания), нарушения водно-электролитного баланса (гигюкалиемия, задержка в организме натрия и воды вследствие вторичного гиперальдостеронизма). 

Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы многих или всех печёночных проб; повышен уровень билирубина, снижено содержание в крови альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина. Обычно увеличено содержание в крови аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, часто отмечаются, анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. 

Лечение печёночной недостаточности. Больных с острой печёночной недостаточностью (независимо от её стадии) немедленно госпитализируют (при вирусном гепатите – в инфекционные больницы, при токсических поражениях печени – в центры отравлений). При остро возникшей печёночной недостаточности и печёночной коме очень важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в течение критического периода (нескольких дней), рассчитывая на значительную регенераторную способность печени. 

Проводят лечение основного заболевания, при токсических поражениях печени – мероприятия, направленные на удаление токсического фактора. С целью дезинтоксикации используют слабительные средства, высокие очистительные клизмы 1–2 раза в сутки. Показано применение лактулозы – интетического дисахарида, разлагающегося в толстой кишке на молочную, муравьиную и уксусную кислоты. 

Закисление кишечного содержимого вызывает осмотическую и кислотную диарею, изменяет бактериальную флору в пользу непродуцирующих азот бактерий и снижает концентрацию свободного (неионизированного) аммиака в кишечнике. Лактулозу внутрь назначают по 15–45 мл 2–4 раза в сутки. Препарат противопоказан при подозрении на кишечную непроходимость. Побочные эффекты при передозировке – дегидратация, гипернатриемия, выраженная диарея. Кроме того, лактулоза может назначаться в виде клизм (к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы, 2–4 клизмы в сутки).

Альтернативой лактулозе при лечении печёночной энцефалопатии может служить антибиотик неомицин, подавляющий продуцирующую аммиак флору кишечника. Препарат может приниматься внутрь (по 1 г каждые 4–6 ч) или в виде клизм (1–2 г в 100–200 мл изотонического раствора хлорида натрия 2–4 раза в сутки). Его побочные эффекты – нефро- и ототоксическое действие. 

При непереносимости неомицина может быть назначен метронидазол – 250 мг 3 раза в сутки. 

В тяжёлых случаях, при неэффективности монотерапии, проводят комбинированное лечение лактулозой и неомицином. 

Ограничивают, а при тяжёлой печеночной недостаточности полностью исключают из пищевого рациона белки (мясо, рыба, творог, яйца). Достаточное энергообеспечение достигается внутривенным введением глюкозы; учитывая обычную для этих больных гипокалиемию, в раствор добавляют 3–6 г хлорида калия. 

Введение изотонического раствора хлорида натрия противопоказано. Проводится витаминотерапия (витамины группы В, аскорбиновая кислота, для борьбы с кровоточивостью – викасол). 

Для профилактики стессорного гастрита применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин). 

При развитии инфекционных осложнений проводится антибиотикотерапия. 

При нарастании почечной недостаточности (уровень калия в сыворотке крови свыше 6 ммоль/л, уровень креатинина – свыше 400 ммоль/л) показано проведение гемодиализа. 

Категорически запрещают приём спиртных напитков, наркотиков, барбитуратов. Больные хроническими заболеваниями печени, осложнившимися печеночной недостаточностью, нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность. Профилактика острой печёночной недостаточности сводится к профилактике инфекционных и токсических поражений печени. 

Профилактика хронической печёночной недостаточности – своевременное лечение заболеваний печени, которые могут послужить её причиной. Большое значение имеет также борьба с алкоголизмом.