Болезни сетчатки глаз

– обусловлены воздействием различных факторов, приводящих к патологоанатомическим и патологофизиологическим изменениям, что в свою очередь определяет нарушения зрительных функций и наличие характерных симптомов. Среди заболеваний сетчатки выделяют наследственные и врожденные дистрофии, болезни, обусловленные инфекциями, паразитами и аллергическими агентами, сосудистыми нарушениями и опухолями. Несмотря на разнообразие заболеваний сетчатки, патологоанатомические и патофизиологические проявления могут быть сходными при разных нозологических формах.

К патологическим процессам, наблюдаемым в сетчатке, относят дистрофии, которые могут быть генетически детерминированными или вторичными, воспаление и отек, ишемию и некроз, кровоизлияния, отложение твердых или мягких экссудатов и липидов, ретиношизис и отслойку сетчатки, фиброз, пролиферацию и образование неоваскулярных мембран, гиперплазию и гипоплазию пигментного эпителия, опухоли, ангиоидные полосы. Все эти процессы можно выявить при офтальмоскопии глазного дна.

Сетчатка не имеет чувствительной иннервации, поэтому патологические состояния протекают безболезненно. Субъективные симптомы при заболеваниях сетчатки не имеют какой-либо специфичности и связаны только с нарушением функции, что типично для болезней не только сетчатой оболочки, но и зрительного нерва. В зависимости от локализации патологического процесса нарушается функция центрального зрения, периферического зрения, обнаруживаются ограниченные выпадения в поле зрения (скотомы), снижается темновая адаптация. Никаких болевых ощущений при поражении сетчатки не бывает.

Офтальмоскопическая картина при заболеваниях сетчатки по существу состоит из четырех элементов:

• изменении сосудов, их стенок, калибра, хода их в сетчатке;
• кровоизлияний в разные слои сетчатки;
• помутнений нормально прозрачной сетчатки в виде диффузных, больших участков или ограниченных белых пятен - очагов;
• пигментации сетчатки в виде мелких точек из и крупных темных очагов.

Воспалительные заболевания сетчатки (ретиниты, ретиноваскулиты). Воспалительные процессы в сетчатке (ретинит) никогда не протекают изолированно из-за тесного контакта сетчатки и сосудистой оболочки. Начавшийся как ретинит, процесс быстро распространяется на хориодею и наоборот, поэтому в клинической практике в большинстве случаев наблюдаются хориоретиниты, ретиноваскулиты.

Заболевания сетчатки вызываются различными эндогенными причинами, такими как:

• инфекции (туберкулез, сифилис, вирусные заболевания, гнойные инфекции, токсоплазмоз, паразиты);
• инфекционно-аллергические процессы в сетчатке (ревматизм, коллатеноз);
• аллергические реакции;
• болезни крови.

Ретиноваскулиты делятся на первичные и вторичные. Первичные развиваются в сетчатке в результате общей аллергической реакции без предшествующих общих глазных проявлений.

Вторичные - следствие какого-то воспалительного процесса (увеитов). Сетчатка вовлекается вторично.

Различные этиологические факторы, вызывающие воспалительные изменения в заднем полюсе глазного дна, обусловливают мультифокальное вовлечение сетчатки и хориоидеи в патологический процесс.

Часто основную роль в диагностике играет офтальмоскопическая картина глазного дна, так как не существует специфических диагностических лабораторных тестов для выявления причины заболевания.

Выделяют острые и хронические воспалительные заболевания сетчатки. Для установления диагноза очень важны анамнестические данные. Гистологически разделение воспалительного процесса на острый и хронический основывается на типе воспалительных клеток, обнаруживаемых в тканях или экссудате. Острое воспаление характеризуется наличием полиморфно-ядерных лимфоцитов. Лимфоциты и плазматические клетки выявляют при хроническом нематозном воспалении, а их присутствие свидетельствует о вовлечении в патологический процесс иммунной системы. Активация макрофагов и гигантских воспалительных клеток является признаком хронического гранулематозного воспаления, поэтому иммунологические исследования часто являются основными не только при установлении диагноза, но и при выборе тактики лечения.

Симптомы Болезней сетчатки глаз

• Снижение центрального зрения - основной симптом. Пациенты с заболеванием макулы отмечают нарушение центрального зрения, что подтверждается на периметрии (позитивная скотома). Напротив, при оптической нейропатии пациенты не жалуются на изменение поля зрения (негативная скотома).
• Метаморфопсия (искажение воспринимаемого образа) - частый симптом макулярной патологии. Не характерен при оптической нейропатии.
• Микропсия (уменьшение размера воспринимаемого образа в сравнении с действительным) - редкий симптом, обусловленный «разрежением» фовеальных колбочек.
• Макропсия (увеличение размера воспринимаемого объекта в сравнении с действительным) - редкий симптом, обусловленный «скучиванием» фовеальных колбочек.

Нарушение цветового зрения - частый симптом ранней стадии заболеваний зрительного нерва. но он не характерен для легких форм макулярной патологии.

Понижается зрение, отмечаются метаморфопсии, макропсии, микропсии, фотопсии.

В периферическом зрении - скотомы различной локализации. Если очаг расположен па периферии, то характерна гимералопия. На глазном дне всегда есть очаг (скопление клеточных элементов). Если очаг локализуется в наружных слоях, в кем может происходить небольшое отложение пигмента. Если очаг расположен во внутренних слоях, то в процесс может вовлекаться диск зрительного нерва (отек, гиперемия).

При риноваскулитах нарушается прозрачность сетчатки, в зоне очага происходит набухание межуточного вещества. В преретинапьных слоях могут появляться геморрагии - большие, крупные. Это так называемый «синдром перевернутой чаши». Если во внутренних слоях геморрагии имеют вид штриха, то в наружных слоях они глубокие - в виде точек. Появление пигмента в зоне очага говорит о хориоретините (т. е. затронута сосудистая оболочка).

Если вовлекаются сосуды сетчатки, то возникают ретиноваскулиты.

Воспалительный процесс артерий называется артериитом. Различают эндоартериит, периартериит, панваскулит.

Эндоартериит - уплотнение артериальной стенки. Просвет сосудов сужен, ток крови замедлен, иногда наступает полная облитерация, возникает ишемический отек.

Периартериит - воспаляется муфта (рыхлое скопление экссудата) вокруг сосуда. Она прикрывает сосуд, поэтому его можно проследить не на всей протяженности.

Панартериит - поражаются все стенки сосудов.

Таким образом, изменения сетчатой оболочки возникают как следствие поражения ее сосудов, особенно капилляров. Наиболее часто встречающиеся патологические изменения в сосудах сетчатой оболочки - атероматоз, атеросклероз, воспалительные изменения в стенках сосудов и нарушения дистрофического характера.

При атероматозе и при атеросклерозе стенки артерий утолщаются, суживается просвет, полоса просвечивающего тока крови становится тоньше, а белые полосы (стенки артерии) расширяются, цвет крови через утолщенную стенку кажется желтоватым (артерии походят на медную проволоку). Сильно утолщенные стенки артерий, особенно артерий третьего порядка, становятся непрозрачными, кровяной ток не просвечивает, они напоминают блестящую серебряную проволоку. При атеросклерозе стенки артерии уплотняются, и в местах перекреста, где артерия ложится на вену, артерия сдавливает вену и нарушает ток крови в ней. Атеросклеротические изменения стенок сосудов неравномерны, вследствие чего местами по ходу сосудов образуются мелкие аневризмы. Капилляры при этом также изменяются и сначала начинают пропускать в слои сетчатки форменные элементы крови и плазмы, а в дальнейшем совсем облитерируются.

При перифлебите вены окружены нежными помутнениями в виде муфт, одевающими сосуд на большем или меньшем протяжении. Наружные слои вены разрастаются за счет воспалительной инфильтрации с последующей организацией в соединительно-тканные шварты. Калибр вены становится неравномерным, местами сосуд исчезает, прячась в воспалительной инфильтрации или в соединительной ткани шварт. При разрушении стенки иены появляются кровоизлияния в стекловидное тело, иногда столь значительные, что офтальмоскопия бывает невозможна.

Кровоизлияния в сетчатую оболочку

Поражения сосудов сопровождаются кровоизлияниями в сетчатую оболочку. В зависимости от формы и величины геморрагий можно определить локализацию кровоизлияний в слоях сетчатки. Когда кровь изливается в наружные или средние слои сетчатки, кровоизлияние имеет форму мелких кружков, так как занимает пространство между глиальными опорными волокнами в виде перпендикулярных плоскости сетчатки столбиков, которые в ее плоскости выглядят как круглые пятнышки. Когда же кровоизлияния проходят из капилляров во внутренний слой - слой нервных волокон, кровь распределяется вдоль этих волокон и имеет вид штрихов. Вокруг центральной ямки, так же как и вокруг диска зрительного нерва, кровоизлияния во внутренние слои располагаются радиальными полосами. Кровь из крупных сосудов, самых внутренних слоев сетчатки, выливается между сетчаткой и стекловидным телом в виде большой (4-5 диаметров диска зрительного нерва) круглой «лужи», верхняя часть которой светлее вследствие скопления плазмы крови, а нижняя - темнее из-за опустившегося сгустка с форменными элементами, который нередко образует горизонтальный уровень.

Разновидности ретиноваскулитов:

• геморрагический - кровоизлияния и наружное кровообращение в сетчатой оболочке;
• экссудативный - преобладают явления экссудации;
• пролифератнвный - исход ангиитов, которые сопровождаются нарушением кровообращения (ишемия дает толчок к пролиферации - образованию соединительной ткани). Прогноз тяжелый.

Диагноз Болезней сетчатки глаз

• Острота зрения - важнейший тест состояния функции макулы, чрезвычайно быстрый в исполнении. У пациентов с макулярной патологией острота зрения зачастую ниже при использовании диафрагмального отверстия.
• Биомикроскопия глазного дна с контактной или сильной выпуклой линзой позволяет хорошо рассмотреть макулу. Монохроматический свет используется как для обзорной офтальмоскопии, так и для выявления самых тонких нарушений. Использование зеленого (бескрасного) света позволяет обнаружить поверхностные повреждения сетчатки, складчатость внутренней пограничной мембраны, кистовидный отек, а также едва уловимые контуры серозной отслойки иейроэпителия. Поражение пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи лучше выявляется в свете конечной части красного спектра.
• Сетка Amsler - тест, оценивающий состояние центральных 10 ноля зрения в скрининге и мониторинге заболеваний макулы.
• Фотостресс. Тест можно использовать в диагностике патологии макулы при неясной офтальмоскопической картине и в дифференциальной диагностике макулопатий и оптической нейропатии.
• Зрачковая реакция на свет при заболеваниях макулы обычно не нарушена, но при легких повреждениях зрительного нерва, нарушение содружественной реакции зрачков на свет - ранний симптом.