ОРЗ, ОРВИ, инфлюэнца и ОРС (острый респираторный синдром)

Под острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) понимают острые заболевания дыхательных путей, вызванные инфлюэнцей и другими респираторными вирусами. Как известно, более 80% возбудителей острых инфекций дыхательных путей являются вирусами. Как правило, во время эпидемии вирусы редко диагностируются, поскольку лабораторная диагностика требует затрат, а потому она редко проводится. В данном случае оптимальной считается ПЦР-диагностика, представляющая собой высокочувствительный и быстрый метод исследования. В дополнение к ней, чтобы точнее дифференцировать вирус, проводится выборочное культивирование вируса на клеточных культурах. Согласно эпидемиологическому анализу данных, представленных в Германии, в настоящее время выявлены возбудители адено-, инфлюэнцо-, метапневпо-, пикорна (рино- и энтеро-) и респираторных синцитальных вирусов.

При введении статуса эпидемии респираторных заболеваний важную роль играют детские учреждения, поскольку именно они служат главными специфическими маркерами, точками курсирования и очагами для дальнейшего распространения таких инфекций, как инфлюэнца.

Как же отличить инфлюэнцу от гриппальной инфекции и тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС)? 

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) известны врачам с незапамятных времён, чего не скажешь о недавно появившемся остром респираторном синдроме, характеризующемся высокой контагиозностью, высокой частотой заболеваемости и достаточно высоким процентом летальности. В 2002-2003 гг. эпидемия инфлюэнцы прокатилась волной по Германии и едва не стала проблемой глобального масштаба, поскольку от неё скончалось более 16 тысяч пациентов. Однако уже после ослабления эпидемии в мире заговорили об остром респираторном синдроме (ОРС). Исследования в сфере вирусологии и эпидемиологии доказывают, что естественным источником коронавируса, возбуждающего этот синдром, является отряд виверровых, а также другие виды животных, в первую очередь, грызуны. Однако до сих пор доподлинно не установлено, какие именно из этих животных переносят на себе коронавирус. 

В современной медицинской практике дифференциальный диагноз острых респираторных заболеваний играет значимую роль, ведь в сезон эпидемий важно различать инфлюэнцу, ОРС и ОРЗ с другой этиологией, но похожей симптоматикой.

Инфлюэнца – это острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), вызываемая ортомиксовирусами. С клинической точки зрения, инфлюэнца характеризуется внезапным началом, сопровождающимся ознобом, температурой выше 38 градусов, болью в мышцах и конечностях, а также головной болью, болью в горле, кашлем и ларинготрахеобронхитом. При клиническом обследовании выявляется геморрагическое покраснение кожи. 

Как правило, сезон частой заболеваемости инфлюэнцей длится с октября по апрель, однако в последние годы пик эпидемии стал приходиться на январь-февраль. Прививка от инфлюэнцы эффективна в течение полугода и помогает примерно 80% пациентов. В зимние месяцы обобщение обычных простудных заболеваний в понятие «грипп» с нечётким разграничением на истинную инфлюэнцу привело к тому, что значение этого заболевания стало недооцениваться. Между тем из 800 смертельных исходов на почве ОРС каждый год в мире большинство смертей происходит из-за инфекции, внесённой инфлюэнцей. Важно учитывать, что имеют шансы скончаться от инфлюэнцы и пациенты, не относящиеся к классической группе риска (сюда относятся: пациенты старше 60 лет, пациенты с иммунодефицитом, пациенты с кардиопульмональной или метаболической комборбидностью или полиморбидностью).

Гриппоподобная инфлюэнца (лайк-иллнесс) – это общее понятие для респираторных инфекций, вызываемых широким спектром виральных возбудителей. В отличие от истинной инфлюэнцы ГИ характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой и отсутствием ощущения тяжести течения болезни. Главные площадки проявления – верхние дыхательные пути; лишь иногда возникают вторичные осложнения с затрагиванием нижних дыхательных путей. Клинически помимо покраснения кожи (без геморрагии) налицо признаки ринита и конъюнктивита.

Симптомы и течение. Симптомы ТОРС очень похожи на симптомы инфлюэнцы. Типичные признаки: внезапное начало болезни с температурой 38 градусов и выше, чувство разбитости, боли в мышцах и конечностях, головная боль, иногда озноб, отсутствие аппетита. В большинстве случаев присутствуют также респираторные симптомы – сухой кашель и одышка. Средний инкубационный период насчитывает 5 дней, однако иногда может длиться от 2 до 12 дней. Почти у всех пациентов обнаруживается пульмонологический инфильтрат, хотя рентгенологически изменения фиксируются лишь спустя 3-4 дня от начала болезни. Часты мультифокальные и билатеральные инфильтраты, однако нередко выявляются подвижные инфильтраты в различных зонах лёгких и замутнения молочного цвета. В некоторых случаях (примерно в 15%) у пациентов развивается пневматоракс или пневмомедиастинум. На МРТ диагностируются субплевральные инфильтраты, которые с течением болезни в основном объединяются.

Тяжёлое течение болезни, приводящее к классическим изменениям при ОРС, должно постоянно контролироваться посредством рентгенологических исследований и обязательно дифференцироваться с внебольнично приобретённой пневмонией другой этиологии.

Прогноз. По данным Всемирной организации здравоохранения, риск летального исхода при ОРС значительно выше для пожилых пациентов (примерно 10%). Дети болеют ОРС лишь иногда, причём течение болезни у них, как правило, неосложнённое. Лишь 1% пациентов в возрасте до 24 лет умирает от ОРС. Для возрастной группы 25-44 года в 6% случаев наблюдается летальный исход, а для группы от 45 до 65 лет – в 15%. У пациентов, перешагнувших возраст 65 лет, летальный исход наблюдается более чем в 50% случаев. При этом, безусловно, предзаболевания, в особенности кардиопульмонологической системы, отягощают течение болезни развитием острого респираторного дистресс-синдрома (до 30% случаев). Также и определённые изменения клинико-химических параметров, например, существенное повышение лактатдегридрогеназы в сере, служат основанием для неблагоприятного прогноза. Кроме того, независимо от возраста, отягчающим фактором применительно к течению болезни всегда был хронически присутствующий в организме вирус гепатита.

Дифференциальный диагноз. Для клинической дифференциации тяжёлого острого респираторного синдрома от истинной инфлюэнцы и гриппоподобной инфлюэнцы обязательно наличие пневмонии со специфическими рентгенологическими характеристиками и параклиническими изменениями – в первую очередь, это лимфоцитопения (наблюдается примерно в 75% случаев) и повышение лактатдегидрогеназы (наблюдается в 80% случаев). Часто наблюдается повышение печёночных трансаминазов или креатинкиназы, равно как и снижение серного альбумина, хотя данные показатели оцениваются как менее специфические. Впрочем, «золотым стандартом» для постановки диагноза являются: молекулярно-генетический анализ на короновирус, взятый из назально-фарингальной области, вода после полоскания горла, проба мокроты или бронхоальвеолярного орошения с применением полимерназной цепной реакции с обратной транскриптазой. Появление сероконверсии и антител IgG у пациентов отмечается спустя 20 дней с начала течения болезни.

Путь передачи респираторных инфекций: главным путём передачи инфекции истинной и гриппальной инфлюэнцы, а также острого респиратроного синдрома считается тропическая инфекция, передаваемая при близком контакте с больным. Немаловажную роль в распространении истинной и гриппальной инфлюэнцы играют и аэрозоли (т.е. воздушные носители). Этот путь инфицирования очень редок при распространении ОРС, зато в качестве вероятных путей рассматриваются инфекции нечистотные (фекально-оральный путь) и конъюнктивальное искусственное заражение.

Почти все пациенты выделяют коронавирус вместе со стулом, иногда это происходит в течение ещё многих месяцев после начала болезни. В связи с этим нельзя недооценивать эпидемиологическое значение реконвалесцентного выделения коронавируса как возможного пути заражения для обслуживающего медицинского персонала больниц, членов семьи больного и других людей, пользующихся совместно с больным общей уборной. Важно учитывать, что способные к размножению коронавирусы могут сохраняться на гладких поверхностях в течение 48 часов, а в пробах кала, хранящегося при комнатной температуре, они активны в течение 4 суток.

Терапия респираторных инфекций: терапия при заболевании инфлюэнцей подразумевает на ранних стадиях болезни применение ингибиторов виральной нейраминидазы. Правда, провидение соответствующей терапии целесообразно лишь в течение первых 48 часов с момента начала заболевания. Терапия других острых респираторных инфекций проводится симптоматически, а применение антибактериальной субстанции оправдывает себя только при установленной бактериальной этиологии или бактериальной суперинфекции. 

Согласно современным клиническим исследованиям, существует три стадии протекания ОРС: сначала высокая вирусная репликация, затем усиленный иммунный ответ, а позднее пульмональная деструкция. В отдельных случаях на течение болезни положительно влияют рибавирин и кортикостероиды. Рибавирин обладает антивиральным эффектом против коронавируса и, предположительно, оказывает иммуномодулирующее действие. Применение стероидной пульс-терапии частично тормозит развитие гиперергической пневмонии с выраженным повреждением органов. Другой метод терапии состоит в использовании рекомбинантного интерферона альфа- и бета-, который в лабораторных условиях доказал свою активность против коронавируса.

Клиническое ухудшение состояния пациентов с ОРС на второй недели течения заболевания сопровождается снижением виремии, и данное явление должно непременно рассматриваться как иммунопатологический феномен. 

Профилкатика. К профилактике бактериальных суперинфекций следует отнести антибиотики, действующие против типичных и нетипичных пневмовозбудителей. К таким антибиотикам можно причислить фторохинолоны четвёртой группы.

Дифференциальный диагноз. Поскольку начальная клиническая дифференциация бактериальной пневомнии от пневмонии, ассоциирующейся с ОРС, едва ли возможна, рекомендовано проведение непосредстевнной антибактериальной терапии. При усугублении респираторной симптоматики показаны ранние мероприятия интенсивной терапии (ранняя трахеотомия, аппаратное искусственное дыхание). Кроме того, необходимо учитывать соблюдение адекватных гигиенических норм, поскольку именно в сфере интенсивной терапии возникает большинство нозокомиальных ОРС-инфекций. 

Решающим фактором в лечении ОРС является ранняя постановка диагноза. С точки зрения дифференциальной диагностики, при обнаружении пульмонального инфильтрата, а также при похожем анамнезе на ОРС сначала всегда следует исходить из наличия бактериальной пневмонии, требующей соответствующего антибиотического лечения. Особенно важна ранняя клиническая дифференциация болезни от короновирусного ОРС, хотя процесс дифференциации осложняется присутствием большого числа сходных симптомов. Важные клинические показатели вытекают из различной локализации болезней и степени тяжести течения заболевания (при ОРС преимущественно инфицирование нижних дыхательных путей; при инфлюэнце истинной и гриппальной – главным образом, инфицирование верхних дыхательных путей).  Часто затруднение вызывает дифференциация заболевания истинной и гриппальной инфлюэнцы у детей.

Профилактика: в целях профилактики повторной вспышки эпидемии ОРС рекомендуется проведение прививок, причём как среди населения, особенно в группах риска, так и среди медицинского персонала. Кроме того, эффективны экпресс-тесты на наличие инфлюэнцы, позволяющие ставить диагноз в течение нескольких минут.

Перевод с немецкого aka_silikus