Воспалительные заболевания органов брюшной полости

– к ним относятся острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острый дивертикулит и др., т. е. с точки зрения терминологии всё то, что кончается на "ит" (перитонит, холангит, аднексит). При этом воспалительный процесс в начале захватывает орган (аппендикс, желчный пузырь, дивертикул), а потом переходит на брюшину с развитием перитонита.

Симптомы воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Острые боли в эпигастрии, по всему животу или в проекции воспаленного органа, тошнота, рвота однократная или многократная, сухость во рту, горечь во рту (при патологии панкреатобилиарной системы), иногда ознобы. Ознобы могут наблюдаться при развитии с самого начала в воспалённом органе замкнутой гнойной полости (эмпиема червеобразного отростка, эмпиема желчного пузыря, карбункул почки и т. д.).

В первые часы с момента заболевания боли имеют диффузный характер, часто в виде колики (желчной, аппендикулярной, кишечной, почечной), т. е. относятся к висцеральным, подкорковым. Из-за первоначального диффузного характера болей при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости порой трудно вначале определить даже, какой орган вовлечён в патологический процесс. В последующем боли локализуются в проекции воспалённого органа, т. е. они относятся к соматическим.

При остром аппендиците в течение нескольких часов боль, возникшая в эпигастрии, перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). При остром холецистите боль локализуется в правом подреберье, становится тупой и постоянной, иррадиирует в правое плечо, спину и влево в мезогастрий. При остром панкреатите боли в эпигастрии носят опоясывающий характер, а при деструктивном панкреатите они становятся мучительными, занимают второе место по интенсивности после зубных болей и не снимаются обычными анальгетиками.

Рвота при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости чаще рефлекторная, однократная, за исключением распространённого перитонита и деструктивного панкреатита, где она многократная, обильная – за счёт паралитической непроходимости кишечника, которая является постоянным спутником этих двух нозологических единиц. Сухость во рту появляется рано, как признак воспаления в брюшной полости, а в более поздние сроки, чаще является проявлением дегидратации.

В анамнезе при остром холецистите и остром панкреатите часто удается выявить погрешности в приёме пищи, а при остром холецистите констатируется наличие желчнокаменной болезни (камни в желчных путях), желчных колик или камненосительства (наличие камней в желчных путях, не приведшие к возникновению той или иной патологии в организме).

Диагноз воспалительных заболеваний органов брюшной полости

До развития перитонита общее состояние больного, как правило, удовлетворительное, за исключением острого панкреатита, где с самого начала оно бывает средней тяжести или тяжелым за счет поступления в кровь активированных ферментов поджелудочной железы и вторичных токсических продуктов.

Лечение воспалительных заболеваний органов брюшной полости

Диагноз перитонита является показом к безотлагательному оперативному вмешательству. Длительность предоперационной подготовки определяется индивидуально в каждом клиническом случае. Она должна быть максимально короткой, особенно у детей из группы риска, и зависит от глубины нарушений.

Критериями готовности больного к операции можно считать следующие:

• систоличное АД не ниже, чем на 40 мм рт.ст. от вековой нормы – иначе резко нарушается перфузия жизненно важных органов, что приводит к раннему развитию полиорганной недостаточности;
• центральное венозное давление (ЦВД) не должно быть отрицательным;
• диурез не меньше 0,5 – 1 мл/мин/кг.

Эти интегральные показатели являются наиболее простыми и доступными для использования в клинике.

Целью оперативного вмешательства при перитоните является устранение первичного очага, санация и дренирование брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните обязательной является декомпресийна интубация кишечника. Для выполнения этих заданий необходимо использовать рациональные оперативные доступы, которыми является середньосерединна лапаротомия, в маленьких детей – трансректальний доступ.

С целью санации брюшной полости применяют повторное промывание теплыми антисептическими растворами фурацилина, хлоргексидина, гипохлорида натрия, перспективным является использование озонированных растворов. Ограниченными являются показы к перитонеальному диализу у детей младшего возраста, которые очень трудно переносят промывание брюшной полости в связи с потерей с диализатом белков и электролитов.

Дискутабельным остаётся вопрос о внутрибрюшинном введении антибиотиков. Этот путь введения является потенциально опасным. При интраперитонеальном введении аминогликозидов быстро формируется вторичная стойкость больничной микрофлоры, потенцируется действие миорелаксантов, подавляется местный иммунитет, а применение лактамних антибиотиков (цефалоспоринив и пеницилинив) предопределяет выраженный местный раздражающий эффект, который замедляет выздоровление и способствует формированию аллергической реакции.

Дренирования брюшной полости осуществляют полихлорвиниловими трубками в нижних квадрантах живота, при необходимости – в поддиафрагмальных пространствах. Использование большого количества трубок мало эффективным, поскольку трубки являются источником вторичного инфицирования и не обеспечивают адекватной санации через образование “промывных” дорожек.

Более целесообразно использовать лапаростомию с плановой релапаротомией. Классический метод лапаростомий предусматривает при завершении операции защиту кишечника салфетками, пленками от экзогенной инфекции и наложения на кожу провизорных швов с диастазом 3–5 см. Некоторые авторы используют для приближения краев раны аппараты, замок “молнию”, зашивание с использованием вентрафилив, полоски лейкопластиру. Как вариант этого метода применяют “метод сандвича” – использование плетеной сетки полипропилена и полиуретановой салфетки с клейким покрытием, между которыми находятся аспирационные трубки. Сетку кладут на органы, которые прилегают к ране, и пришивают к апоневрозу. Аспирационные трубки с многочисленными отверстиями располагают над сеткой и выводят наружу через контрапертуры.