Гороскоп на неделю

Просмотров
2319

Медицинский справочник → Стафилококковая инфекция


В результате широкого применения антибиотиков, а иногда и злоупотребления ими возникла проблема дисбактериоза – важнейшего патогенетического фактора в активации стафилококка, сальмонелл, кишечной палочки и другой условно-патогенной флоры. 


Стафилококковые заболевания поражают преимущественно детей младшего возраста или детей, ослабленных другими заболеваниями. Эта особенность связана со свойствами возбудителя как условно-патогенного микроба и заставляет сосредоточивать внимание на реактивности детей. 

Главной причиной возникновения стафилококковой инфекции является нарушение механизмов естественной резистентности и патология местного иммунитета, так как в формировании аутофлоры ведущую роль играют специфические и местные иммунные реакции организма. 

Baby.jpg

До 80% патогенных штаммов, выделенных от здоровых лиц, устойчивы к одному или более антибиотикам. Стафилококки, выделяемые у больных и персонала, как правило, характеризуются множественной устойчивостью, нередко к 6–8 антибиотикам. Поэтому применение антибиотиков с профилактической целью не предохраняет от гнойно-септических заболеваний, а эти препараты, являясь иммунодепрессантами и снижая защитные силы организма, способствуют колонизации госпитальных штаммов микробов, которые характеризуются не только высокой вирулентностью, но и инвазивностью.

Ограничение использования антибиотиков строгими показаниями может привести к снижению антибиотикорезистентности стафилококков. Значительную роль в распространении стафилококковой инфекции играют носители патогенного стафилококка. 


Носительство стафилококков характеризуется широким распространением как среди здоровых, так и среди больных людей. Форма носительства может быть различной. Существует категория лиц, у которых постоянно обнаруживаются стафилококки одного и того же серотипа. Это, по-видимому, истинные носители. Менее опасны носители разных видов стафилококков, хотя последние у них обнаруживаются также постоянно. Различают носительство временное и непостоянное. 

Клиническое течение стафилококковой инфекции характеризуется многообразием – от лёгких форм до тяжелейших, генерализованных: сепсис, пневмония, менингит, абсцессы внутренних органов, энтероколит, эндокардит, гинекологические заболевания, стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом, гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей и др. 

Нередко заболевание бывает смешанной этиологии, когда помимо стафилококка высеваются сальмонеллы, кишечная или синегнойная палочки, стрептококк, пневмококк и др. При микробных ассоциациях течение заболевания характеризуется особой тяжестью. 

Особенностью течения стафилококковой инфекции у детей является склонность к генерализации процесса. Наиболее велика заболеваемость сепсисом новорождённых. Установлено, что стафилококки в 48–78% случаев являются причиной острых поражений дыхательных путей. 

Стафилококковые пневмонии встречаются или как самостоятельная форма заболевания (редко), или как один из синдромов стафилококковой инфекции, или сочетаются с другими инфекционными заболеваниями, чаще вирусной этиологии. В части случаев при стафилококковой пневмонии стафилококк высевается в ассоциациях с кишечной и синегнойной палочкой, с вульгарным протеем, с грибами рода кандида, стрептококком. 

Kislorodnaja-maska.jpg

При стафилококковой пневмонии, так же как и при других формах стафилококковой инфекции, нередко можно установить эпидемиологическую связь с пиодермией, другими малыми формами стафилококковой инфекции; заражение нередко связано с семейным контактом (мастит, ангина), внутрибольничным инфицированием в родильных домах, детских стационарах. 


Для лёгочной формы стафилококковой инфекции характерен прежде всего полисегментарный характер поражения с быстрым, нередко молниеносным развитием деструкции лёгочной ткани, осложнённой пневмотораксом. 

Стафилококковая деструкция лёгких. В настоящее время довольно распространена в связи с возрастанием значения стафилококка в патологии детского возраста. 

В развитии стафилококковой пневмонии придают значение как бронхогенному пути инфицирования (во время эпидемий и спорадических случаев ОРВИ), так и гематогенному пути поражения лёгких, когда инфекция поступает из других очагов, однако бронхогенный путь не исключает одновременно и гематогенного. 

Биологическую специфику стафилококка определяют выделяемые им в окружающую среду токсины (летальный токсин, лейкоцидин, гемотоксин или стафилолизин, некротоксин, энтертоксин и др.) и ферменты (коагулаза, гиалуронидаза, пенициллиназа и др.). 

В развитии стафилококковой деструкции ведущее значение принадлежит некротоксину и гиалуронидазе, под действием которых в лёгочной ткани очень быстро возникают очаги некроза (в некоторых участках лёгких образуются мелкие ателектазы), формируются полости распада – «стафилококковые буллы» (от 0,5 до 2–3 см в диаметре) и создаются условия для распространения инфекции на плевру (фибринозно-гнойные наложения). С одной стороны, это выдвигает на первый план «плевральную» симптоматику (пиопневмоторакс, тотальная эмпиема), а с другой – обусловливает тяжёлую интоксикацию организма, вызывает глубокие функциональные расстройства дыхания и кровообращения, связанные также с острым развитием «синдрома напряжения» в грудной полости. 

Для первичной стафилококковой пневмонии более характерна односторонняя локализация процесса с частым и довольно быстрым (почти одновременным), вовлечением в патологический процесс плевры. Развитие вторичной стафилококковой пневмонии (эти формы встречаются реже, чем первичные) происходит вследствие генерализации гнойной инфекции в организме (остеомиелит, отит, пиодермия и др.) более медленно и постепенно.


Первичная стафилококковая пневмония поначалу мало отличается от острой пневмонии другой этиологии, однако развитие болезни нередко приобретает стремительный характер. Молниеносное течение процесса иногда дает основание предполагать у больных появление острого живота (инвагинация кишечника, аппендицит и др.). Быстро нарастает интоксикация, проявлениями которой могут быть гипертермия (39–40 °С и выше, кривая гектического типа), сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (акроцианоз даже в покое, одышка, синюшность слизистых оболочек и кожных покровов). Дети беспокойны, мечутся в постели, периодически стонут, иногда кричат; отмечаются потливость, озноб, инъецированность склер, одутловатость лица, гиперемия щёк (преимущественно на стороне поражения), изредка приступы мучительного сухого (реже влажного) кашля. Возможен прорыв содержимого одной из напряженных булл в плевральную полость; в результате и без того тяжёлое состояние ребенка катастрофически ухудшается, остро развивается цианоз, появляется холодный липкий пот, одышка достигает 80 дыханий в 1 мин, тахикардия – 170–180 уд/мин, пульс становится нитевидным, возникает коллаптоидное состояние. 

Реже симптомы гнойного плеврита нарастают постепенно. Поражённая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука: вплоть до абсолютной тупости; при аускультации отличие от взрослых больных дыхание определяется бронхиальным оттенком, и чем меньше ребёнок, тем такие варианты чаще (тонкая грудная клетка, поджатое лёгкое). 

Devochka.jpg


Над буллами дыхание имеет амфорический оттенок, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Характерно смещение органов средостения в здоровую сторону, особенно больных с клапанным и пневмо- или пиопневмотораксом. Особую угрозу для жизни представляет смещение и сдавление магистральных вен. 

Большое, иногда решающее значение в диагностике стафилококковой деструкции лёгких имеет динамическое рентгенологическое исследование. Вначале в лёгких обнаруживаются множественные плотные тела в пределах нескольких сегментов, одной или двух долей лёгкого, на 2–5-е сутки начинают выявляться округлые просветления различного размера с уровнем и без него («сухие буллы»), вокруг которых чётко определяется инфильтрация лёгочной ткани. Выявляются также признаки поражения плевры со скоплением в её полости гноя или воздуха (или того и другого). Поэтому одним из важнейших диагностических исследований наряду с рентгенологическим является пункция плевральной полости. 

При показаниях проводят бронхографию, томографию, плеврографию, ангиопневмографию, радиоизотопное исследование лёгких, диагностическую (она же и лечебная) бронхоскопию, торакоскопию.


Стафилококковый энтероколит составляет от 4–30% всех случаев острой кишечной инфекции. Это самое тяжелое заболевание среди всех кишечных инфекций. Летальность достигает 13%. 

Заболевают преимущественно дети первого полугодия жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенность, гипотрофия, раннее искусственное вскармливание, перенесённые заболевания (острые респираторные, псевдофурункулёз),  назначение антибиотиков или других лекарственных средств, мастит у матери). В связи с этим желудочно-кишечные заболевания этого профиля нередко рассматриваются не только как результат инфекционно-токсического воздействия, но и как следствие нарушения биоценоза кишечника в результате снижения резистности организма или действия антибиотиков.

Стафилококковый менингит у детей отличается наиболее тяжёлым течением. Среди всех случаев гнойных менингитов на менингиты стафилококковой этиологии приходится 2–3%. 

Стафилококк в современных условиях часто является причиной септических эндокардитов. Его выявляют в 95–100% случаев при гнойных заболеваниях мягких тканей и кожных покровов. Стафилококк отягощает течение ожогов, различных дерматозов, при некоторых из них рассматривается как этиологический фактор. 

Meningitis.jpg

Лечение стафилококковых заболеваний. Эффективность лечения зависит от своевременной диагностики и раннего применения комплекса специфических препаратов антистафилококкового действия. Большое значение имеет правильное выхаживание ребёнка. Из антибиотиков наиболее эффективны аминогликозиды (канамицин, гентамицин) в терапевтической концентрации в сочетании с полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (оксациллин, ампиокс, рационально объединяющий свойства ампициллина и оксациллина, и др.), цефалоспорины, аминогликозиды. Широко используют питрофураны, в частности растворимый фурагин (фурагин-калий) в/м, в/в и реже внутрикостно. 


Применять антимикробные препараты следует крайне осторожно и только в сочетании с препаратами, стимулирующими защитные механизмы и восстанавливающими экологическое равновесие. В остром периоде заболевания показаны средства пассивной иммунизации – введение антистафилококковой плазмы, антистафилококкового (из донорской крови) иммуноглобулина внутримышечно, иммуноглобулина направленного действия внутривенно и др. Используют ингибиторы протеолиза – контрикал (трасилол), синтетические средства – например, аминометилбензойную кислоту (амбен). Необходимы также коррекция обменных нарушений, применение симптоматических средств. По показаниям (флегмона, пневмоторакс и др.) производят немедленное хирургическое вмешательство. 

При улучшении состояния больного применяют средства активной иммунизации – стафилококковый анатоксин, аутовакцину, стафилококковый бактериофаг. 

Для стимуляции иммуногенеза рекомендуют продигиозан, лизоцим, хлорофиллипт. Все это используют в комплексе с такими биологически активными веществами, как лактобактерин, бификол, бифидумбактерин, а также метацил, витамины. 

Профилактика стафилококковых заболеваний у детей разработана недостаточно. В предупреждении распространения инфекции главную роль должен играть строгий контроль за санитарно-эпидемическим режимом лечебно-профилактических учреждений, контроль за беременными женщинами, родильницами, новорождёнными: своевременное выявление у них малых форм гнойно-воспалительных заболеваний и немедленный перевод их при обнаружении патологии из физиологических отделений в палаты и даже отделения с инфекционным режимом. Большое значение имеет централизация стерилизационных подразделений в составе медицинских учреждений. 

Учитывая, что наиболее часто антибиотикоустойчивые культуры стафилококка высеваются из фекалий, для восстановления нормального биоценоза кишечника рекомендуется широко назначать бифидумбактерин: 1) всем недоношенным и маловесным детям в родильных домах, а в последующем в отделениях для патологии новорожденных и недоношенных детей в течение 1–2-го месяца жизни; 2) детям, получавшим в раннем неонаталыюм периоде антибиотики; новорождённым, вскармливаемым донорским грудным молоком, или детям матерей, имеющих лактостаз, трещины сосков, возобновивших кормление грудью после мастита; 3) больным новорождённым и детям 1-го года жизни (с сепсисом, пневмонией, тем более кишечным синдромом), особенно тяжело больным. 

Отменять бифидумбактерин у больных детей следует не ранее чем через 10–15 дней после окончания лечения антибактериальными препаратами.