Гороскоп на неделю

Просмотров
4697

Медицинский справочник → Сосудистая недостаточность хроническая


Одним из наиболее часто встречаемых патологических состояний в неврологической практике являются поражения головного мозга сосудистой этиологии, к которым относятся инсульт и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга.

Этиология. Инсульт и хронические формы нарушений мозгового кровообращения вызываются общими причинами, самыми распространенными из которых являются атеросклероз церебральных артерий и артериальная гипертензия (АГ). Вследствие этиологической общности острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, как правило, сосуществуют: у большинства пациентов с инсультом выявляются признаки хронической ишемии кровоснабжения мозга. Кроме того, инфаркты мозга могут формироваться без клиники инсульта – так называемые «немые» инфаркты. 

Применение методов нейровизуализации свидетельствует, что у пациентов с первичным инсультом в большинстве случаев выявляются «немые» инфаркты, которые сформировались ранее. В неврологическом статусе в таких случаях еще до развития инсульта отмечаются когнитивные нарушения и другие признаки сосудистого поражения головного мозга.

Клиническая картина. В соответствии с общепринятой классификацией дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) относится к рубрике «Хронические нарушения мозгового кровообращения». Однако на практике разграничение роли острых и хронических нарушений в патогенезе прогрессирующего сосудистого поражения мозга не всегда возможно, а с точки зрения терапии – нецелесообразно. В связи с этим в настоящее время под ДЭ принято понимать синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, в основе которого могут лежать как повторные острые нарушения мозгового кровообращения (с клиникой инсульта или по типу «немого» инфаркта), так и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга или их сочетание. Для обозначения данного клинического состояния предлагаются и некоторые другие термины, например: хроническая ишемия мозга, цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь мозга и т. д. Однако, с нашей точки зрения, термин «дисциркуляторная энцефалопатия» – наиболее удачен, так как он отражает локализацию поражения (энцефалопатия), его природу (сосудистая недостаточность) и в то же время жестко не связан с конкретным патогенетическим механизмом – только с острой или только с хронической церебральной ишемией. 

Диагноз. Диагностические критерии ДЭ (Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, 2001):

  • наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных) поражения головного мозга; 
  • наличие признаков острой или хронической церебральной дисциркуляции (клинических, анамнестических, инструментальных); 
  • наличие причинно-следственной связи между нарушениями гемодинамики и развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической симптоматики; 
  • клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. 
Лечение ДЭ должно быть направлено на основное сосудистое заболевание (этиотропная терапия), основные патогенетические механизмы и клиническую симптоматику, которая приводит к ухудшению качества жизни пациентов и их ближайших родственников. 

Этиотропная терапия ДЭ

Недостаточность мозгового кровообращения представляет собой осложнение различных сердечно-сосудистых заболеваний. В пожилом возрасте наиболее распространенными причинами формирования синдрома ДЭ являются АГ, атеросклероз магистральных артерий головы и заболевания сердца с высоким риском тромбоэмболии в головной мозг (мерцательная аритмия предсердий, клапанные пороки, острый период инфаркта миокарда, аневризма сердца и др.). Следует также уделять внимание таким основным факторам риска ишемических событий, как курение, гиперлипидемия, сахарный диабет, избыточный вес, малоподвижный образ жизни.

Адекватная антигипертензивная терапия является одним из наиболее важных мероприятий при ведении пациентов с сосудистой мозговой недостаточностью. Длительная неконтролируемая АГ приводит к вторичным изменениям сосудистой стенки артерий небольшого калибра (артериолосклероз), что вызывает изменение физиологических свойств церебральных сосудов и нарушает механизмы ауторегуляции мозгового кровотока. Вследствие указанных изменений возникают повторные эпизоды нарушения циркуляции и хроническая недостаточность кровоснабжения мозга, которая в первую очередь поражает глубинные церебральные отделы. Доказано также, что АГ является самостоятельным фактором риска нейродегенеративного процесса, который нередко присоединяется к хронической сосудистой мозговой недостаточности.

Патогенез симптомов ДЭ 

Проведение антигипертензивной терапии является важным мероприятием по вторичной профилактике нарастания психических и двигательных симптомов ДЭ. Согласно данным ряда исследований, на фоне адекватной антигипертензивной терапии достоверно уменьшается скорость прогрессирования когнитивных нарушений и заболеваемость деменцией. У пациентов без гемодинамически значимого стеноза следует стремиться к нормализации артериального давления (АД) до уровня <140/80 мм рт. ст. Однако при этом нормализация АД должна производиться медленно, в течение нескольких месяцев. Быстрое снижение АД может приводить к усугублению церебральной перфузии вследствие неправильной реактивности измененных липогиалинозом артериол.

Наличие атеросклеротического стеноза магистральных артерий головы требует назначения антиагрегантов. К препаратам с доказанной антиагрегантной активностью относятся ацетилсалициловая кислота в дозах 50-100 мг/сут и клопидогрель в дозе 75 мг/сут. Исследования показали, что назначение данных препаратов снижает риск развития ишемических событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, периферические тромбозы) на 20-25%. Однако следует иметь в виду, что существуют индивидуальные различия в ответе на антиагреганты. В ряде случаев эффективность данных препаратов недостаточна, а у некоторых пациентов наблюдается парадоксальный проагрегантный эффект. В связи с этим после назначения ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля необходимо лабораторное исследование агрегации форменных элементов крови. 

При наличии высокого риска тромбоэмболии в головной мозг, например при мерцательной аритмии и клапанных пороках, антиагреганты могут быть малоэффективны. Перечисленные состояния являются показанием к назначению непрямых антикоагулянтов. При этом препаратом выбора является варфарин. Терапию непрямыми антикоагулянтами следует проводить под строгим контролем показателей коагулограммы и при исследовании международного нормализованного отношения каждые две недели. 

Наличие гиперлипидемии, не корригируемой соблюдением диеты, требует назначения гиполипидемических препаратов. Наиболее перспективным является применение препаратов из группы статинов. В настоящее время назначение данных препаратов считается оправданным не только при гиперлипидемии, но и нормальном уровне холестерина у пациентов с ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом. Обсуждается также целесообразность использования данных препаратов для профилактики развития когнитивных нарушений и деменции, что, однако, требует дальнейших исследований.

Патогенетическая терапия ДЭ 

При наличии сосудистой мозговой недостаточности патогенетически обоснованно назначение препаратов, оптимизирующих церебральную микроциркуляцию (вазоактивные препараты) и нейрональный метаболизм (нейрометаболические средства). Следует отметить, что многие препараты, используемые для патогенетической терапии ДЭ, оказывают одновременное влияние как на мозговой кровоток, так и на церебральные метаболические процессы.

Ожидаемые эффекты патогенетической терапии ДЭ:

  • увеличение мозгового кровотока как за счет расширения сосудов микроциркуляторного русла, так и в результате повышения текучести крови без эффекта «обкрадывания»; 
  • благоприятное воздействие на нейрональную пластичность и вследствие этого увеличение на фоне терапии темпов и степени восстановления неврологических функций после острого повреждения головного мозга; 
  • нейропротекторный эффект – увеличение на фоне терапии выживаемости нейронов при различных неблагоприятных воздействиях (ишемии, гипоксии, травматическом поражении, интоксикации и др.); 
  • неспецифический ноотропный эффект – повышение показателей памяти, концентрации и умственной работоспособности у пациентов с различными заболеваниями головного мозга и у здоровых лиц. При этом в идеале ноотропный эффект патогенетической терапии не должен быть обусловлен дополнительными психотропными эффектами, которыми обладают некоторые используемые препараты (антидепрессивный, анксиолитический, психостимулирующий эффекты и др.).
Из препаратов, воздействующих на церебральную микроциркуляцию, в клинической практике наиболее часто используют:
  • ингибиторы фосфодиэстеразы: теофиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, стандартизованный экстракт гинкго билоба и др. Сосудорасширяющий эффект данных препаратов связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов. Некоторые из указанных препаратов обладают антитромбоцитарным действием, благодаря чему способствуют улучшению реологических свойств крови; 
  • блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, флунаризин, нимодипин. Эти препараты оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Предполагается также нейропротекторный эффект блокаторов кальциевых каналов, связанный с уменьшением на фоне их применения внутриклеточного содержания кальция. Как известно, накопление ионов кальция играет определенную патогенетическую роль в процессе повреждения нейронов при ишемии и гипоксии; 
  • норадренергические препараты: ницерголин, пирибедил. Эти препараты способствуют расширению церебральных сосудов микроциркуляторного русла за счет нормализации их норадренергической иннервации. Кроме того, норадренергические препараты оказывают прямой (то есть не связанный с вазоактивным действием) ноотропный эффект за счет оптимизации процессов синаптической передачи в церебральных норадренергических системах. 

Одним из наиболее перспективных вазоактивных препаратов, широко используемых в клинической практике, является блокатор a2-адренорецепторов Сермион (ницерголин), благоприятно воздействующий на церебральную и периферическую микроциркуляцию. Экспериментальные работы свидетельствуют, что, помимо вазоактивного эффекта, сермион оказывает прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы. Так, на фоне применения препарата увеличивается активность норадренергической, дофаминергической и ацетилхолинергической церебральных систем, что способствует оптимизации когнитивных процессов. Следует отметить, что наличие у сермиона положительного ацетилхолинергического эффекта позволяет использовать этот препарат не только при сосудистой мозговой недостаточности, но и при когнитивных расстройствах дегенеративной природы.

Эффективность Сермиона при ДЭ и когнитивных нарушениях иной природы была изучена в большой серии клинических рандомизированных исследований, проведенных с учетом всех современных требований доказательной медицины. В 1980-1990-х гг. было проведено одиннадцать двойных слепых плацебо контролируемых исследований Сермиона, в которых участвовали в общей сложности 1260 пациентов из разных стран мира. Сермион назначался пациентам с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, на ранних стадиях болезни Альцгеймера, при нарушениях памяти и внимания возрастного характера. На фоне терапии отмечался клинически и статистически значимый положительный эффект в отношении когнитивных функций, регресс поведенческих нарушений, повышение самостоятельности пациентов в повседневной жизни. Таким образом, применение Сермиона при когнитивных нарушениях сосудистой и первично дегенеративной природы основывается на надежной доказательной базе. 

В отечественной неврологической практике вазоактивные препараты принято назначать курсами по 2-3 мес 1-2 раза в год. Однако подобный прерывистый режим терапии не обоснован с точки зрения патогенеза ДЭ, поэтому в последние годы широко обсуждается целесообразность постоянного применения вазоактивных лекарственных средств.

Не менее широко при хронической сосудистой мозговой недостаточности применяется нейрометаболическая терапия, целью которой является получение ноотропного эффекта и увеличение компенсаторных возможностей головного мозга, связанных с явлением нейрональной пластичности. Под нейрональной пластичностью понимают способность нейронов менять свои функциональные свойства в процессе жизнедеятельности, а именно увеличивать количество дендритов, образовывать новые синапсы, изменять мембранный потенциал. Вероятно, нейрональная пластичность лежит в основе восстановления утраченных функций, которое наблюдается после нетяжелого инсульта или иного повреждения головного мозга. Предполагается, что оптимизация церебрального метаболизма с помощью соответствующих медикаментозных средств может способствовать увеличению нейрональной пластичности и, соответственно, оказывать нейропротекторный эффект, а также повышать компенсаторные возможности головного мозга.

К метаболическим препаратам относятся производные пирролидона (пирацетам, прамирацетам), которые оказывают стимулирующее воздействие на метаболические процессы в нейронах. В эксперименте установлено, что применение пирацетама способствует увеличению внутриклеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и кислорода. На фоне применения препарата отмечается увеличение кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, носит вторичный характер по отношению к активизации метаболических процессов. В клинической практике был показан положительный эффект пирацетама у пациентов с легкими когнитивными нарушениями возрастного характера, в восстановительном периоде ишемического инсульта, особенно при корковых очагах с клиникой афазии, а также при умственной отсталости в детском возрасте.

Другая стратегия воздействия на церебральный метаболизм заключается в применении пептидергических и аминокислотных препаратов, в частности церебролизина, актовегина, глицина и др. Эти препараты содержат биологически активные соединения, обладающие полимодальным положительным действием в отношении нейронов. Клинические и экспериментальные исследования пептидергических препаратов свидетельствуют об увеличении на фоне их применения выживаемости нейронов в различных патологических условиях, улучшении когнитивных функций, регрессе других неврологических нарушений.

Как и вазоактивные препараты, метаболическая терапия традиционно проводится курсами 1-2 раза в год, однако обсуждается целесообразность более длительного ее применения. 

Симптоматическая терапия ДЭ В силу анатомо-физиологических особенностей кровоснабжения головного мозга наиболее частой локализацией сосудистого поражения головного мозга являются подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества. Подкорковые базальные ганглии кровоснабжаются преимущественно из мелких пенетрирующих мозговое вещество сосудов, которые подвержены развитию липогиалиноза при хронической неконтролируемой АГ. Кроме того, этот отдел относится к так называемым зонам терминального кровоснабжения, поскольку он находится на границе каротидного и вертебробазилярного сосудистых бассейнов. В связи с этим при наличии гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий головы кровоснабжение глубинных отделов мозга также может нарушаться. В результате указанные отделы головного мозга становятся «излюбленной» локализацией лакунарных инфарктов и лейкоареоза.

Как известно, подкорковые базальные ганглии находятся в тесной функциональной взаимосвязи с корой лобных долей головного мозга. В настоящее время описано пять лобно-подкорковых «кругов» циркуляции возбуждения, которые играют важную физиологическую роль в процессе построения двигательных актов и регуляции социального поведения. Поражение подкорковых базальных ганглиев и глубинных отделов белого вещества ведет к разобщению лобных долей и других отделов мозга с формированием вторичной лобной дисфункции. Таким образом, симптоматическая терапия ДЭ, как правило, направлена на коррекцию когнитивных, эмоциональных и двигательных нарушений.

Наиболее перспективным направлением терапии сосудистых когнитивных нарушений является воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы. На этапе сосудистой деменции целесообразно применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов. По данным контролируемых рандомизированных исследований, применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин) и/или обратимого блокатора НМДА-рецепторов мемантина у пациентов с легкой сосудистой деменцией способствует уменьшению выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, повышает самостоятельность пациентов в повседневной жизни, уменьшает нагрузку на родственников.

Целесообразность использования ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов на этапе недементных сосудистых когнитивных нарушений нуждается в дальнейшем уточнении. Между тем имеются весьма интересные данные об эффективности воздействия на другие нейротрансмиттерные системы у сосудистых пациентов без деменции, а именно на дофаминергическую и норадренергическую.

Наличие у пациентов выраженных эмоциональных нарушений требует назначения антидепрессантов. В большинстве случаев при сосудистой мозговой недостаточности эмоциональные нарушения сочетаются с когнитивными расстройствами. При этом следует учитывать, что депрессия сама по себе способствует ухудшению когнитивной деятельности прежде всего за счет негативного влияния на внимание и мотивацию пациентов. В связи с этим в большинстве случаев коррекция эмоционального состояния пациентов способствует улучшению когнитивных функций. Обычно этот эффект отмечается на фоне применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и других препаратов без выраженного холинолитического эффекта. Напротив, препараты с холинолитическим действием, например трициклические антидепрессанты, могут усугублять имеющиеся когнитивные расстройства.

Весьма трудны для симптоматического лечения двигательные расстройства при ДЭ, в частности нарушения походки. На ранних стадиях сосудистой мозговой недостаточности положительный эффект в отношении равновесия и ходьбы описан у многих вазоактивных и метаболических препаратов. Однако при наличии выраженных расстройств добиться клинически значимого улучшения бывает непросто. В редких случаях при так называемом сосудистом паркинсонизме нижней половины тела описывается симптоматический положительный эффект на фоне применения препаратов леводопы.