Просмотров
3349

Медицинский справочник → Ревматизм


— системное воспалительное заболевание соединительной ткани и суставов с преимущественным поражением сердца. Болеют в основном дети и молодые люди: женщины в 3 раза чаще, чем мужчины.




Этиология, патогенез. Основной этиологический фактор при острых формах заболевания - р-гемолитический стрептококк группы А. У больных с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита связь заболевания со стрептококком часто не удаётся установить. В подобных случаях поражение сердца, полностью соответствующее всем главным критериям ревматизма, имеет, по-видимому, иную природу - аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными антигенами), инфекционно-токсическую, вирусную.   

Revmatism.jpg


Симптомы ревматизма. В типичных случаях заболевание развивается через 1-3 недели после перенесённой ангины или реже другой инфекции. При повторных атаках этот срок может быть меньшим. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1-2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией. Рецидивы болезни часто развиваются после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок. 

Наиболее характерным проявлением болезни, её «основным синдромом» является сочетание острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом. Обычно начало заболевания острое, бурное, реже подострое. Быстро развивается полиартрит, сопровождающийся ремиттирующей лихорадкой до 38-40°С с суточными колебаниями 1-2°С и сильным потом, но обычно без озноба. Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях и достигающая у нелеченых больных большой выраженности. К боли быстро присоединяется отёчность мягких тканей в области суставов, почти одновременно появляется выпот в суставной полости. Кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объём движений из-за боли крайне ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов - обычно коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых. Особенно эта симптоматика характерна для хореических форм ревматизма. 

Поражения лёгких. Ревматические пневмонии наблюдаются крайне редко и обычно возникают на фоне уже развившегося заболевания. Их симптомы такие же, как и банальных воспалений лёгких; отличительными признаками считаются резистентность к лечению антибиотиками и хороший эффект противоревматических средств (без антибактериальных). Лишь при этом условии диагноз может считаться обоснованным. Многие современные авторы сомневаются в самом факте существования ревматических пневмоний.   




Ревматический плеврит по своим проявлениям также неспецифичен. Его диагностика облегчается при сочетании с другими признаками ревматизма. Он чаще бывает двусторонним и характеризуется хорошей обратимостью. Экссудат при ревматическом плеврите серозно-фибринозный и всегда стерильный. Проба Ривальты положительная. В начале болезни в экссудате преобладают нейтрофилы, позже - лимфоциты; возможна также примесь эритроцитов, эндотелиальных клеток и эозинофилов. Первым, а тем более единственным признаком ревматизма плеврит не бывает. Следует иметь в виду, что при недостаточности кровообращения у больных с пороками сердца застойные изменения в лёгких и гидроторакс могут легко симулировать «ревматические» пневмонию и плеврит.  



Reumatism.jpg

Поражения почек. В острой фазе болезни, как правило, обнаруживаются незначительно выраженные протеинурия и гематурия (следствие геморрагического васкулита и поражения почечных клубочков и канальцев).   

Поражения органов пищеварения. Гастриты и тем более изъязвления желудка и кишечника обычно бывают следствием длительного применения лекарств, особенно гормонов. 

При заболевании детей ревматизмом, иногда возникает сильная боль в животе, связанная с быстро обратимым аллергическим перитонитом. Боль может быть очень резкой и, сочетаясь с положительным симптомом Щёткина - Блюмберга, заставляет думать об остром хирургическом заболевании брюшной полости. Отличительными чертами являются разлитой характер боли, её сочетание с другими признаками ревматизма (или указания на эту болезнь в анамнезе), очень быстрый эффект противоревматической терапии; нередко боль через короткий срок исчезает самостоятельно. 




Изменения нервной системы и органов чувств. Малая хорея, типичная «нервная форма» ревматизма, встречается преимущественно у детей, особенно девочек. Она проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимической мускулатуры. Малая хорея может протекать с рецидивами, однако к 17-18 годам она почти всегда заканчивается. Особенностями этой формы являются сравнительно небольшое поражение сердца и незначительно выраженные лабораторные показатели активности ревматизма (в том числе частопормальная СОЭ).   

В современных условиях нервно-психические нарушения чаще являются первым проявлением ревматизма, то есть на начальном этапе ревматизм может протекать исключительно как заболевание нервной системы; они отличаются преимущественно затяжным течением, стёртыми клиническими симптомами неврологических нарушений; наличием разнообразных, нередко остро развивающихся нехореических форм, преобладанием, стёртой, вяло текущей малой хореи над типичной, уже не являющейся основной и наиболее часто встречающейся формой ревматического поражения нервной системы. Изменения сердца у большинства больных развиваются после возникновения неврологических симптомов, болезнь чаще протекает с нерезко выраженными изменениями в миокарде и значительно реже - с поражением клапанного аппарата сердца. Отдаленные наблюдения позволили проследить, как нередко со временем «исчезает» ранее установленный диагноз ревматизма и как вследствие «исчезновения» этиологии неврологического синдрома эта болезнь позднее расценивается как «безликий» энцефалит или миелит, при котором больной лишается столь необходимого ему противоревматического лечения и систематического наблюдения ревматолога.
 



Диагноз ревматизма. Специфических методов диагностики ревматизма не существует. В тоже время при развернутой картине болезни диагноз сравнительно несложен. Трудности возникают, как правило, вначале у тех больных, у которых заболевание проявляется каким-либо одним ярким, клиническим симптомом (кардит или полиартрит). Наиболее принятой международной системой диагностики ревматизма являются критерии Джонса. Выделяют большие диагностические критерии ревматизма - кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки и малые - лихорадка (не ниже 38°С), артралгии, перенесённый в прошлом ревматизм или наличие ревматического порока сердца, повышенная СОЭ или положительная реакция на С-реактивный белок, удлиненный интервал Р- Q на ЭКГ.

В диагностическом плане ревматизм можно сравнить с айсбергом, незначительная видимая часть которого представляет собой распознанный, или, как принято называть, достоверный ревматизм. Различима ли будет основная, подводная его часть - зависит от прозорливости врачей, их умения, взаимопонимания, а порой просто от желания увидеть факты, какими они есть, а не такими, какими иногда привыкли их видеть. 

По-видимому, при таком подходе связь между ревматизмом и двумя другими упомянутыми болезнями сердечно-сосудистой системы, финалом которых довольно часто бывают инфаркты миокарда и церебральные инсульты, может оказаться более тесной, нежели принято полагать. 




Всё изложенное позволяет считать первостепенно значимым именно раннее распознавание болезни. Своевременная диагностика ревматизма может быть решена при условии мобилизации внимания врача на выявление предполагаемой болезни, когда противоревматические мероприятия будут сосредоточены не на явных проявлениях и последствиях ревматизма, каковыми являются миокардит, полиартрит, малая хорея, порок сердца и другие, а на выявлении начальных признаков болезни при подозрении или угрозе возникновения ревматизма. Это даст возможность врачу распознать болезнь на раннем её этапе и с помощью активной первичной профилактики и своевременной терапии предупредить её развитие. Последнее сведёт к минимуму необходимость в проведении у больных ревматизмом с приобретёнными пороками тяжёлых сложных по выполнению операций на сердце, результаты которых нередко оказываются нестойкими. 

У детей ревматизм имеет значительную тенденцию к острому, тяжёлому, рецидивирующему течению. Как правило, поражается сердечно-сосудистая система, причём с каждой атакой её повреждение усиливается. Основой сердечно-сосудистой декомпенсации у детей всегда является активация ревматического процесса (несмотря на отсутствие таких симптомов, как лихорадка, полиартрит, увеличение СОЭ и др.). 

«Абсолютные» признаки ревматизма в детском возрасте — прогрессирующее поражение сердца, особенно в сочетании с поражением суставов, хорея, наличие анулярной сыпи и ревматических узелков. 




Латентный ревматизм — трудно распознаваемый вариант болезни: достоверность диагноза. Подтверждается только наличием сформированного клапанного порока сердца. Наряду с существованием первично-латентного имеется и вторично-латентный ревмокардит: протекая безклинически выраженной активности, эта форма также ведёт к формированию пороков сердца, нередко комбинированных, и развитию кардиосклероза.

Лечение проводят в стационаре, его продолжительность 45-60 дней. Больному обеспечивают лечебный режим в зависимости от активности патологического процесса и выраженности изменений сердца. Питание должно соответствовать возрасту, содержание белка в суточном рационе должно быть не менее 1 г/кг, поваренную соль ограничивают.

Рекомендуется антибактериальная терапия — препараты пенициллинового ряда, лучше бициллин-5 по  200 000-1 500 000 ЕД каждые 2 недели в течение 1,5- 2 месяцев, а затем в течение длительного срока с интервалом в 3 недели.

В качестве противовоспалительных средств используют нестероидные противовоспалительные препараты (главным образом индометацин) и глюкокортикоиды. 


При остром и подостром течении болезни с высокой и умеренной степенью активности процесса применяют индометацин по 150 мг/сут в течение 1 месяца, а затем по 75-50 мг до стихания активности. Глюкокортикоиды в основном показаны при крайних степенях выраженности ревмокардита, особенно при развитии пери- и эндокардита. Преднизолон назначают по 25-30 мг/сут в течение 2 недель с постепенным снижением (с вечернего приёма) до поддерживающей дозы (обычно 1/д лечебной дозы), которую дают до исчезновения признаков активности процесса. Назначают также триамцинолон (4 мг эквивалентны 5 мг преднизолона); дексаметазон (0,75 мг эквивалентны 4 мг триамцинолона и т. д.).

При вялом течении и низкой активности процесса показано длительное применение препаратов хинолинового ряда — хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил) по 5-10 мг/кг в сутки.

При полиартрите на поражённые суставы рекомендуется сухое тепло, соллюкс, ультрафиолетовое облучение, УВЧ. 

При хорее одновременно с противоревматической терапией вводят витамин В6 (пиридоксин) внутрь по 50 мг ежедневно в течение 10 дней, витамин В1 в/м по 1 мл 2,5% раствора; аскорбиновую кислоту —1 мл 5% раствора в 10-15 мл 20% раствора глюкозы в/в; 0,5% раствор новокаина в/в от 3 до 10 мл (ежедневно прибавляя по 1 мл); антигистаминные препараты. 

При выраженных изменениях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, назначают сердечные гликозиды.

В стационаре больной ребёнок проходит курс лечения в среднем в течение 1,5-2 месяцев, а затем на 2-3 месяца для этапного лечения направляется в санаторий. После санатория ребенок поступает под наблюдение педиатра-кардиолога.


Reumatolog.jpg


Прогноз остаётся и при современных методах лечения серьёзным, так как даже после первой атаки порок сердца формируется у 10-15% детей. При рано начатом лечении и его адекватности прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Профилактика. Первичная профилактика — лечение острых стрептококковых заболеваний. Вторичная профилактика — бициллино-медикаментозная; проводят в течение 3-5 лет круглогодично, в зависимости от тяжести течения болезни. Используют бициллин-5 (в дошкольном возрасте 750 000 ЕД 1 раз в 2 недели, школьном — 1 500 000 ME (1 раз в месяц). Кроме того, 2 раза в год (весной и осенью) проводят в течение 6 недель курсы нестероидных противовоспалительных препаратов.

Всем детям, перенёсшим ревматизм, при возникновении ОРВИ, ангины, синуситов в течение 10 дней назначают антибиотики и противовоспалительные препараты.


В первые 7-10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения - строгий постельный (15-20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40- 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.   


До последнего времени основой лечения больных активным ревматизмом считалось раннее сочетанное применение преднизолона (реже триамцинолона) в постепенно уменьшающихся дозах и ацетипсалициловой кислоты в постоянной неснижающейся дозе 3-4 г в день. Начальная суточная доза преднизолона составляла обычно 20-25 мг, триамцинолона - 16-20 мг; курсовые дозы преднизолона - около 500- 600 мг, триамцинолона - 400-500 мг. За последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Так, при этом происходит суммирование отрицательного влияния на слизистую желудка. Выяснилось также, что преднизолон заметно снижает концентрацию ацетилсалициловой кислоты в крови (в том числе ниже терапевтического уровня). При быстрой отмене преднизолона концентрация ацетилсалициловой кислоты, напротив, может повыситься до токсической. Таким образом, рассматриваемая комбинация не представляется оправданной и ее эффект, по-видимому, достигается преимущественно за счет преднизолона. Поэтому при активном ревматизме преднизолон целесообразно назначать в качество единственного антиревматического препарата, начиная с суточной дозы около 30 мг. Это тем более рационально и потому, что объективных клинических доказательств каких-либо преимуществ комбинированной терапии пока не существует.


Общая профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. В частности, рекомендуется лечение всех больных ангиной инъекциями пенициллина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны при уже развившемся ревматизме. Если у больного в неактивной фазе болезни появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать одно из противоревматических средств: ацетилсалициловую кислоту по 2-3 г, индометацин по 75 мг и т. п.   


В соответствии с методическими рекомендациями больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения, показано назначение бициллина-1 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед. в течение 3 лет. После первичного ревмокардита с формированием порока сердца и после возвратного ревмокардита бициллино профилактика рекомендуется на срок до 5 лет.