Статья
В производственных условиях разнообразные по строению и физико-химическим свойствам химические вещества поступают в организм человека через дыхательные пути, кожу, желудочно-кишечный тракт. После резорбции в кровь и распределения по органам яды подвергаются превращениям, а также депонированию в различных органах и тканях (лёгкие, головной мозг, кости, паренхиматозные органы и др.). Выделение поступивших в организм токсических веществ производится лёгкими, почками, через желудочно-кишечный тракт, кожей. В зависимости от совокупности проявлений действия химического вещества и от преимущественно поражаемых им органов и систем промышленные яды можно объединить в следующие группы: раздражающего действия; нейротропного действия; гепатотропного действия; яды крови; почечные яды; промышленные аллергены; промышленные канцерогены. Такое деление весьма условно, характеризует лишь основное направление действия ядов и не исключает многообразный характер их влияния.
Заболевания, вызываемые воздействием раздражающих веществ. Основные группы токсических веществ раздражающего действия составляют:
- хлор и его соединения (хлористый водород, хлористоводородная кислота, хлорная известь, хлорпикрин; фосген, хлорокись фосфора, треххлористый фосфор, четырёххлористый кремний);
- соединения серы (сернистый газ, серный газ, сероводород, диметилсульфат, серная кислота);
- соединения азота (нитрогазы, азотная кислота, аммиак, гидразин);
- соединения фтора (фтористый водород, плавиковая кислота и её соли, перфторизобутилен);
- соединения хрома (хромовый ангидрид, окись хрома, бихроматы калия и натрия, хромовые квасцы);
- карбонильные соединения металлов (карбонил никеля, пентакарбонил железа);
- растворимые соединения бериллия (фтористый бериллий, фторокись бериллия, хлорид бериллия, сульфат бериллия).
Все перечисленные соединения, проникая в организм ингаляционным путём, вызывают преимущественно поражение органов дыхания; некоторые из них могут раздражать слизистую оболочку глаз.
При острых интоксикациях тяжесть поражения дыхательных путей определяется не только концентрацией химического вещества в воздухе и продолжительностью его воздействия, но и степенью растворимости яда в воде. Токсические вещества, легко растворимые в воде (хлор, сернистый газ, аммиак), действуют преимущественно на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов. Действие этих веществ наступает сразу после контакта с ними. Вещества, трудно или почти нерастворимые в воде (окислы азота, фосген, диметилсульфат), поражают преимущественно глубокие отделы органов дыхания.
Клинические признаки при воздействии этих веществ, как правило, развиваются после латентного периода различной продолжительности. При контакте с тканями токсические вещества вызывают воспалительную реакцию, а в более выраженных случаях — разрушение тканей и их некроз.
Острое токсическое поражение органов дыхания. Могут наблюдаться следующие клинические синдромы: острое поражение верхних дыхательных путей, острый токсический бронхит, острый токсический бронхиолит, острый токсический отёк лёгких, острая токсическая пневмония.
При остром поражении верхних дыхательных путей развивается острый токсический ларингофаринготрахеит. В лёгких случаях пострадавшие жалуются на затрудненное носовое дыхание, першение и ощущение царапания в горле, жжение за грудиной, сухой кашель, осиплость голоса.
При осмотре отмечается гиперемия слизистых оболочек полостей носа, рта, глотки, гортани и трахеи. В полости носа скапливаются слизистые выделения, набухают носовые раковины и голосовые складки. Процесс обычно легко обратим и заканчивается выздоровлением в течение нескольких дней.
При воздействии высоких концентраций раздражающих веществ развиваются более выраженные изменения: на фоне резкой гиперемии слизистой оболочки верхних дыхательных путей обнаруживаются участки некроза на месте ожогов, обилие слизисто-гнойного отделяемого в полости носа и трахее. В таких случаях процесс может затягиваться и выздоровление наступает через 10-15 дней и более. В ряде случаев, особенно при присоединении инфекции, процесс приобретает затяжное течение и может развиться хроническое катаральное воспаление полости носа, гортани и трахеи.
При воздействии очень высоких концентраций раздражающих веществ возможно преобладание рефлекторных реакций со спазмом голосовой щели; отмечается затруднённый вдох, сопровождаемый свистом (стридорозное дыхание), а в некоторых случаях — молниеносная смерть вследствие асфиксии. Все эти явления развиваются до наступления воспалительных изменений слизистых оболочек дыхательных путей и требуют оказания экстренной помощи.
Острый токсический бронхит характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева. Первые признаки заболевания, как правило, появляются сразу после воздействия токсического вещества.
Клиническая картина определяется глубиной поражения стенки бронхов и его распространённостью. В лёгких случаях пострадавшие жалуются на сухой болезненный кашель, боль и першение в горле, стеснение и жжение в груди, затрудненное дыхание. Одновременно отмечаются признаки раздражения верхних дыхательных путей, нередко конъюнктивы глаз (слезотечение, светобоязнь). Объективно определяется жесткое дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, на фоне которого выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Лёгкие случаи заболевания, как правило, имеют непродолжительное течение, заканчиваются выздоровлением через 3-7 дней. В более тяжёлых случаях больные испытывают жжение, резь и боль за грудиной. Кашель мучительный, удушливый, сухой, часто приступообразный, через 2-3 дня может сопровождаться отделением небольшого количества мокроты нередко с примесью крови. Вдох часто затруднен, дыхание шумное. Отмечаются некоторый цианоз губ и кожи, тахикардия. Дыхание учащено до 26-30 в 1 мин; в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. На фоне жёсткого дыхания прослушиваются сухие рассеянные свистящие и грубые жужжащие хрипы. Определяются явления острой эмфиземы лёгких.
Признаки воспаления при токсическом бронхите менее выражены по сравнению с инфекционным бронхитом: у больных может повышаться температура до субфебрильных цифр, в крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, небольшое повышение СОЭ. Рентгенологически изменения, как правило, не определяются. Лишь иногда отмечается некоторое усиление лёгочного рисунка и расширение корней лёгких. При соответствующих лечении и уходе заболевание через 2-6 недель может завершиться полным выздоровлением. Однако нередко острый токсический бронхит осложняется инфекцией, переходит в хроническую форму, периодически обостряется, медленно прогрессирует и ведет к развитию перибронхита и пневмосклероза.
Острый токсический бронхиолит. Начальные признаки заболевания проявляются через несколько часов, а в отдельных случаях через 1-2 сут после пребывания в зоне высоких концентраций токсических веществ. У пострадавшего появляются резкая одышка, мучительный кашель — сухой или с выделением густой слизистой мокроты, нередко с примесью крови. Возникают приступы удушья, колющая боль в грудной клетке, обильное потоотделение, головная боль, потеря аппетита, общая слабость. Повышается до 38-39 °С температура тела. При осмотре отмечается выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. Дыхание учащено до 36-40 в 1 мин. Над лёгкими определяется коробочный звук, края лёгких опущены, подвижность их ограничена. Выслушивается большое количество средне и мелкопузырчатых влажных хрипов.
Заболевание протекает с выраженной тахикардией, падением АД, глухостью тонов сердца. Нередко в процесс вовлекается печень, которая увеличивается и становится болезненной; могут наблюдаться признаки нефропатии (протеинурия, цилиндрурия). В периферической крови — повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, относительная лимфопения, иногда эозинофилия и повышение СОЭ до 50 мм/ч.
Рентгенологически на фоне пониженной прозрачности лёгочных полей в средних и нижних отделах наблюдаются мелкоочаговые образования, местами сливающиеся между собой, расширение корней лёгких. Обратному развитию клинические симптомы заболевания подвергаются в течение 2-3 недель. Исходом может быть полное выздоровление или переход в хроническую форму с развитием облитерирующего бронхиолита и пневмосклероза.
Острый токсический отек лёгких — наиболее тяжёлая форма поражения; чаще вызывается окислами азота. Ведущее значение в его развитии принадлежит повышению проницаемости альвеолярных и капиллярных стенок лёгких. Условно различают несколько стадий течения заболевания: стадию начальных явлений (рефлекторную), скрытых явлений, клинических проявлений, обратного развития. В стадии начальных явлений, развивающейся тотчас за воздействием токсического вещества, у пострадавшего отмечается лёгкое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз: небольшой кашель, першение в носоглотке, стеснение в груди, резь в глазах. Через 15-30 миниут эти симптомы исчезают и наступает скрытая стадия, продолжающаяся 2-24 ч (в среднем 4-6 ч).
Постепенно период относительного благополучия сменяется стадией клинических проявлений. У пострадавшего учащается дыхание, появляются кашель с мокротой, цианоз; в дыхательном акте начинают принимать участие вспомогательные мышцы; нижняя граница лёгких опускается, перкуторный звук приобретает коробочный оттенок. В нижних отделах лёгких появляются звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы, количество которых по мере развития заболевания увеличивается. Появляются средне и крупнопузырчатые влажные хрипы. Дыхание становится клокочущим. Отделяется большое количество пенистой мокроты, часто с примесью крови. Развивается тахикардия. АД остается нормальным или незначительно повышается. Определяется сгущение крови: увеличивается количество гемоглобина до 100-120 г/л, эритроцитов до 6-8*1012/л, лейкоцитов до 10—15*109/л. Повышаются вязкость и свертываемость крови.
Рентгенологически — понижение прозрачности лёгочной ткани, нечёткость и размытость сосудисто-бронхиального рисунка, очаговые пятнистые затемнения, напоминающие «тающие хлопья снега». Содержание кислорода в артериальной крови резко падает, а углекислоты нарастает. Развивается распространённый цианоз и акроцианоз бледно-фиолетового оттенка («синяя гипоксемия»). В этой стадии может наблюдаться также симптомокомплекс «серой гипоксемии», при котором ведущим является падение сердечно-сосудистой деятельности (коллапс). Лицо больного становится пепельно-серым, покрывается холодным потом. Слизистые оболочки приобретают своеобразный землистый оттенок. Конечности холодны и влажны на ощупь. Пульс становится частым, нитевидным, трудно пальпируется. АД резко падает. Наряду с артериальной и венозной гипоксемией возникает гипокапния.
Прогноз. Тяжёлые формы заболевания могут приводить к смерти через 24-48 ч после отравления. Особенно неблагоприятной в прогностическом отношении является «серая гипоксемия». В более лёгких случаях и при проведении своевременного лечения наступает стадия обратного развития — обычно на 3 сутки после отравления. Становятся менее выраженными одышка и цианоз, снижается количество отделяемой мокроты. Уменьшаются, а затем исчезают влажные хрипы. Нормализуется состав периферической крови. Выздоровление наступает в течение нескольких дней или недель. Нередко наблюдаются нервно-психические расстройства: пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение; отмечаются эмоциональная неустойчивость, раздражительность, чувство тревоги, депрессивно-ипохондрическое состояние, иногда возбуждение и судороги, а в тяжёлых случаях оглушённость, сонливость, адинамия, потеря сознания. На высоте токсического отёка может наблюдаться снижение диуреза вплоть до анурии. В моче — следы белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты.
Указанные изменения связаны с возможностью развития токсического нефроза, обусловленного общими сосудистыми изменениями. Токсический отёк лёгких протекает значительно тяжелее и сопровождается большей летальностью, чем лёгочный отёк другой этиологии.
Наиболее частые осложнения токсического отёка лёгких — присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии.
Острая токсическая пневмония возникает на 12-е сутки после воздействия токсических веществ. При этом сначала могут доминировать признаки токсического ларинго-фаринготрахеита или бронхита. Затем повышается температура тела, появляются слабость, разбитость, головная боль. При кашле отделяется мокрота, часто с примесью крови. В лёгких на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов появляются участки мелкопузырчатых звонких и влажных хрипов и (или) крепитация. В крови возрастает лейкоцитоз.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают очаговые инфильтративные изменения большей или меньшей распространённости. Первичная токсическая пневмония, не осложненная инфекцией, имеет обычно благоприятное течение. К концу 5—7-х суток процесс заканчивается выздоровлением.
При интоксикациях некоторыми веществами раздражающего действия поражения органов дыхания сочетаются с общетоксическим эффектом, что проявляется нарушением функций других систем и органов, в первую очередь нервной системы. Из раздражающих веществ наиболее сильным нервным ядом считается сероводород, который, угнетая ферменты тканевого дыхания, приводит к развитию гистотоксической гипоксии. В связи с этим при выраженных формах отравления в клинической картине преобладают признаки поражения ЦНС (вплоть до коматозного состояния). Наиболее неблагоприятна молниеносная форма отравления, при которой в результате паралича дыхания и сосудистого центра моментально наступает смерть.
Лечение. Первая помощь заключается прежде всего в немедленном прекращении контакта с токсическим веществом. Пострадавшего выводят из загазованной атмосферы, освобождают от одежды, а при попадании яда на кожу обильно промывают её водой с мылом; срочно госпитализируют. Зная о наличии скрытого периода при отравлении веществами раздражающего действия, даже при отсутствии признаков интоксикации за пострадавшим следует наблюдать не менее 2-4 ч, создав ему полный покой. Только после этого при отсутствии каких-либо проявлений интоксикации отменяют режим покоя.
При раздражении слизистой оболочки глаз их тщательно промывают водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, при резких болях в глазах закапывают 0,1—0,2% раствор дикаина, а для профилактики инфицирования за веки закладывают глазную мазь (0,5% синтомициновая, 10% сульфациловая) или закапывают 30% раствор сульфацилнатрия.
При раздражении слизистых оболочек верхних дыхательных путей эффективны полоскание 2% раствбром гидрокарбоната натрия или тепловлажные ингаляции этого раствора.
При затруднении носового дыхания закапывают в нос 2% раствор эфедрина с добавлением адреналина (1:1000).
При поражении гортани необходим режим молчания; рекомендуется тёплое молоко с гидрокарбонатом натрия, боржоми.
При сильном кашле назначают кодеин и дионин, отвлекающие средства — горчичники, банки. С целью профилактики инфекции назначают сульфаниламиды и антибиотики.
При скоплении секрета необходимо его удаление (отсасывание) через катетер.
При явлениях рефлекторного спазма показаны спазмолитики (п/к введение атропина). В случаях тяжёлого ларингоспазма приходится проводить трахеотомию и интубацию.
При рефлекторных расстройствах дыхания и сердечной деятельности можно использовать вдыхание так называемой противодымной смеси (хлороформа 40 мл, этилового спирта 40 мл, эфира серного 20 мл, нашатырного спирта 5 капель), которая уменьшает рефлекторную возбудимость рецепторов. Проведение искусственного дыхания показано только при остановке дыхания, так как в других случаях оно чревато опасностью развития отёка лёгких.
При бронхите и бронхиолите показаны полный покой, длительное вдыхание кислорода, противокашлевые препараты, ингаляции кортикостероидных препаратов. С целью профилактики инфекции применяют комбинацию антибиотиков и сульфаниламидов.
При астматических состояниях применяют бронходилататоры (бетаадреномиметики, эуфиллин).
При токсическом отёке лёгких применяют морфии, фуросемид (лазикс.в/в в дозе не менее 200 мг/сут). С целью разгрузки малого круга кровообращения используют вазодилататоры (нитраты, ганглиоблокаторы); при сниженном АД эти препараты следует вводить с особой осторожностью и обязательно в сочетании с прессорными аминами. Для снижения проницаемости сосудистой стенки используют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе до 160-200 мг или гидрокортизон до 150-300 мг/сут). Среди методов симптоматической терапии значительное место занимает оксигенотерапия в сочетании с ингаляцией противовспенивающих средств (этиловый спирт, антифомсилан). С целью профилактики инфекции назначают антибиотики.
Прогноз острых поражений дыхательных путей определяется степенью тяжести отравления и исходным состоянием организма. В ряде случаев даже очень тяжёлые поражения при соответствующих лечении и уходе могут заканчиваться полным выздоровлением. Часть больных, перенёсших острые отравления, на протяжении многих месяцев и даже лет страдают бронхитом, часто обостряющимся, принимающим хроническое течение и сочетающимся с перибронхитом. Развитие фиброзного процесса ведёт к пневмосклерозу, эмфиземе лёгких, бронхоэктатическим изменениям, сердечно-лёгочной недостаточности.
Хронические токсические поражения органов дыхания могут быть следствием длительного (10—15 и более лет) воздействия относительно малых концентраций веществ раздражающего действия либо однократной или повторных острых интоксикаций.
При поражении верхних дыхательных путей могут развиваться хронические риниты, фарингиты и ларингиты, но наиболее часто наблюдаются комбинированные поражения слизистой оболочки носа, глотки и гортани. Изменения слизистой оболочки могут быть катаральные, субатрофические, атрофические, реже гипертрофические.
Симптоматика и клинические проявления токсических поражений верхних дыхательных путей не отличаются от таковых другой этиологии.
Хронический токсический бронхит характеризуется рецидивирующим и прогрессирующим течением; симптоматика его не отличается от таковой при хроническом бронхите иной этиологии. Однако, характеризуясь большой глубиной повреждения бронхиального дерева, токсический бронхит предрасполагает к более раннему формированию пневмосклероза. Прогрессирование пневмосклероза возможно путём развития бронхоэктатических изменений либо нарастания лёгочной и сердечной недостаточности, которые, однако, могут нередко протекать одновременно.
Заболевания, вызываемые воздействием нейротропных веществ. К ядам, действующим преимущественно на нервную систему, относятся металлическая ртуть, марганец, соединения мышьяка, сероуглерод, тетраэтилсвинец, многие наркотические вещества, в том числе углеводороды предельного, непредельного и циклического ряда. Кроме того, вовлечение в патологический процесс нервной системы может наблюдаться и при интоксикации другими химическими веществами, которые вызывают нарушения функций различных органов и систем (свинец, бензол, фталатные и фосфатные пластификаторы, винил хлорид, окись углерода, диизоцианаты и многие другие химические вещества).
При острой и хронической интоксикации нейротропными ядами в патологический процесс вовлекаются различные отделы центральной и периферической нервной системы. Лёгкие острые отравления характеризуются неспецифическими общетоксическими проявлениями: общая слабость, головная боль, головокружение, тошнота и др. В более тяжёлых случаях наблюдаются нарушения нервной системы в виде резкого возбуждения или угнетения, обморока, коллапса, коматозного состояния, судорог, психотических нарушений. Наиболее тяжёлые последствия острых отравлений — токсическая кома или острый интоксикационный психоз.
При хронических интоксикациях чаще отмечаются явления вегетативной дистонии, полиневропатии. Что касается токсической энцефалопатии, то в настоящее время преобладают стёртые формы её, которые обозначают как астеноорганический синдром — появление на фойе токсической астении неврологических микроорганических симптомов.
При энцефалопатии чаще страдают стволовые отделы мозга, в связи с чем выделяют мозжечкововестибулярный, гипоталамический, экстрапирамидный и другие синдромы.
Интоксикация марганцем встречается при добыче и переработке марганцевых руд, в сталелитейном производстве и в производстве ферросплавов, при изготовлении и применении марганецсодержащих электродов. В основе заболевания — поражение нервных клеток и сосудистой системы головного и спинного мозга, преимущественная локализация дегенеративно-дистрофического процесса в подкорковых узлах. Страдают синтез и депонирование дофамина, адренергическая и холинергическая системы медиации.
В клиническом течении выделяют 3 стадии.
Для I стадии характерны астения, повышенная сонливость, парестезии и тупые боли в конечностях, снижение активности, скудость жалоб, лёгкая гипомимия, мышечная гипотония, оживление сухожильных рефлексов, гипестезия дистального типа.
Во II стадии заболевания нарастают симптомы токсической энцефалопатии: апатия, сонливость, ослабление памяти, выявляется 1 мнестико-интеллектуальный дефект. Патогномоничны признаки экстрапирамидной недостаточности: гипомимия, брадикинезия, про и ретропульсия, мышечная дистония. Нарастают проявления полиневропатии.
Для III стадии (марганцевый паркинсонизм) характерны грубые экстрапирамидные нарушения: маскообразность лица, дизартрия, брадикинезия, спастикопаретическая, или петушиная, походка. Критика к болезни снижена, отмечаются насильственный плач, смех, значительный мнестико-интеллектуальный дефект.
Дифференциальный диагноз проводят с паркинсонизмом иной этиологии.
Течение заболевания хроническое, прогрессирующее, органические изменения необратимы. При выявлении даже начальных симптомов интоксикации дальнейший контакт с марганцем запрещается.
Лечение проводят в стационаре. В I стадии — инъекции витаминов В1, Bg, С, раствор новокаина в/в, внутрь аминалон; 2-3 курса в год антидотной терапии (кальций-динатриевая соль ЭДТА по общепринятой схеме). Во II—III стадиях и в отдаленном периоде показаны повторные курсы леводопы, мидантана, центральные холинолитики, препараты, улучшающие кровоснабжение и мозговой метаболизм.
Прогноз для трудоспособности в I стадии благоприятный, во II и III — неблагоприятный; в III стадии больные часто нуждаются в уходе.
Интоксикация мышьяком возможна в химическом, кожевенном, меховом производстве, при протравливании зерна, применении пестицидов. Диффузные дистрофические изменения более выражены в передних и боковых рогах спинного мозга, в периферических нервах. В производственных условиях встречаются только хронические формы интоксикаций — лёгкой, редко средней степени тяжести, протекающие в виде, чувствительных (реже смешанных) форм полиневропатии.
Начальная гиперестезия или гиперпатия сменяется гипестезией по полиневритическому типу. Характерны жгучая боль, парестезии, реже слабость в конечностях, возможна гипотрофия мелких мышц, гиперкератозы, выпадение волос, белые поперечные полоски на ногтях (полоски Мееса). Возможно развитие токсического гепатита.
Лечение. Как специфическое средство применяют унитиол (по общепринятой схеме), сульфидные ванны. При интоксикации лёгкой степени — лечение в амбулаторных условиях, при интоксикации средней тяжести — в условиях стационара. При трудоустройстве исключают контакт с токсическими веществами.
Ртуть — тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные группы тканевых белков; этот механизм лежит в основе полиморфных нарушений в деятельности ЦНС. Ртуть обладает выраженным тропизмом к глубинным отделам головного мозга. Клинически для острой интоксикации парами ртути характерны головная боль, лихорадка, понос, рвота, спустя несколько дней развиваются геморрагический синдром и язвенный стоматит.
Начальная стадия хронической интоксикации парами ртути протекает по типу вегетативной дистонии, неврастении (раздражительная слабость, головная боль, прерывистый сон, сонливость днем). Характерен мелкий, неритмичный тремор пальцев, тахикардия, повышенная потливость, «игра» вазомоторов, блеск глаз. Повышается функция щитовидной железы, коры надпочечников; отмечается дисфункция яичников.
Выраженная интоксикация протекает по типу астено-вегетативного синдрома. Нарастает головная боль, астения, беспокоят упорная бессонница, тягостные сновидения. Характерен симптом «ртутного эретизма» — робость, неуверенность в себе, при волнении — гиперемия лица, сердцебиение, потливость. Типичны выраженная сосудистая неустойчивость, кардиалгии. Возможно развитие синдрома гипоталамической дисфункции с вегето-сосудистыми пароксизмами. По мере прогрессирования заболевания формируется синдром энцефалопатии, нарастают психопатологические расстройства. Изменения внутренних органов носят дисрегуляторный характер (кардионеврозы, дискинезии). Часто наблюдается субфебрилитет.
В начальной стадии — амбулаторное или санаторное лечение, временный перевод (сроком на 2 мес.) на работу вне контакта с ртутью.
При выраженных проявлениях — стационарное лечение, перевод на другую работу.
Интоксикация сероуглеродом встречается при производстве вискозных волокон, целлофана, в химической промышленности (растворитель), в сельском хозяйстве (инсектициды).
Сероуглерод оказывает ферментномедиаторное действие; связываясь с аминокислотами, образует дитиокарбаминовые кислоты, блокирует медьсодержащие ферменты, нарушает обмен витаминов В6, РР, серотонина, триптамина. Обладает выраженным тропизмом к глубинным структурам головного мозга; нарушает вегето-сосудистую и нейроэндокринную регуляцию.
Тяжёлые формы сопровождаются комой, возможен летальный исход. После выхода из комы формируется энцефалополиневрит.
Хроническая интоксикация отличается сочетанием вегето-сосудистых, нейроэндокринных и психопатологических расстройств с вегето-сенсорной полиневропатией.
В начальной стадии выявляются вегетативная дистония, церебральная астения, лёгкая вегето-сенсорная полиневропатия. По мере нарастания заболевания формируется стадия органических расстройств — энцефалопатии. Характерно многообразие церебральных синдромов; облигатными являются гипоталамические синдромы. Характерны тактильные, элементарные и гипнагогические галлюцинации, сенестопатии, нарушение схемы тела, мнестико-интеллектуальные нарушения, депрессия.
В стадии органических расстройств нередко наблюдается стойкая артериальная гипертензия, гиперлипидемия. В тяжёлых случаях интоксикаций возможно развитие энцефало-миелополиневрита или паркинсонизма.
Лечение проводят в стационаре. Показаны препараты, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга и периферической нервной системы. Эффективно назначение витамина В6, энцефабола.При нарастании функциональных нарушений даже в начальной стадии необходим перевод на работу, исключающую контакт с сероуглеродом; при выраженных формах трудоспособность стойко снижена.
Интоксикация тетраэтилсвинцом (ТЭС) возможна при производстве ТЭС, изготовлении смесей, в автотранспортной промышленности.
ТЭС непосредственно поражает все отделы головного мозга, обладает тропизмом к гипоталамическим отделам и ретикулярной формащти мозга; приводит к нарушению метаболизма головного мозга.
При острых отравлениях имеется скрытый период действия, который продолжается от 6-8 ч до 2 сут.
Клиника хронической интоксикации ТЭС и этиловой жидкостью напоминает клинику стёртой острой интоксикации: на фоне упорной головной боли и бессонницы выявляются психопатологические расстройства; вегетативная триада: артериальная гипотония, брадикардия, гипотермия; ощущение «волоса во рту»; формируется энцефалопатия, психопатизация личности.
Клиника хронической интоксикации этилированным бензином характеризуется вегетативной дистопией (церебральной ангиодистонией), невротическими расстройствами (повышенная возбудимость, беспокойный сон, устрашающие сновидения). По мере углубления интоксикации выявляются вегето-сенсорная полиневропатия, микроочаговая церебральная симптоматика. Возможны приступы нарколепсии или мышечной слабости.
Лечение неспецифическое, направленное на смягчение астенических и психо-вегетативных расстройств, улучшение метаболизма головного мозга. Противопоказаны соединения морфина, хлоралгидрат, препараты брома. Лечение выраженных психопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре. Обратное развитие процесса возможно только при лёгких интоксикациях, в подавляющем большинстве случаев рекомендуется перевод на другую работу; у больных энцефалопатией может наступить полная потеря трудоспособности.
Интоксикация бензинами. Характер действия — наркотический, раздражающий. Пути поступления — органы дыхания, кожа; выводится через лёгкие, с мочой. Острая интоксикация сопровождается головной болью, раздражением слизистых оболочек, гиперемией лица, головокружением, чувством опьянения, эйфорией. В тяжёлых случаях — психомоторное возбуждение, делирий, потеря сознания. Хронические интоксикации характеризуются астено-вегетативным синдромом, невротическими расстройствами.
Лечение — по общепринятым схемам.Заболевания крови, вызываемые воздействием ядов. В зависимости от характера поражения выделяют четыре группы профессиональных заболеваний крови.
Первая группа характеризуется угнетением гемопоэза и реже — миелопролиферативным процессом. В основе заболевания — интоксикация бензолом и его гомологами, хлорпроизводными бензола, гексаметилендиамином, хлорорганическими пестицидами и др.; ионизирующее излучение. Поражается гемопоэз на уровне полипотентных стволовых клеток, что ведет к уменьшению их содержания в костном мозге и селезёнке, а также нарушению способности этих клеток к дифференциации.
Хроническая интоксикация бензолом (наиболее типичным представителем ядов этой группы) клинически протекает с преимущественным угнетением гемопоэза и поражением нервной системы, а также изменениями в других органах и системах.
Лёгкая степень интоксикации характеризуется умеренными лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом; возможны носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, синяки на коже. Развивается неврастенический или астено-вегетативный синдром. По мере нарастания тяжести интоксикации увеличивается выраженность геморрагического диатеза, отмечается наклонность к гипотензии, нарушение функциональной способности печени, дистрофия миокарда, появление симптомов полиневропатии, токсической энцефалопатии. В крови — нарастание лейкопении, тромбоцитопении, анемия (глубокая панцитопения); ретикулоцитоз сменяется ретикулоцитопенией; повышенная СОЭ. В стернальном пунктате — компенсаторная активация кроветворения при лёгкой степени и гипоплазия — при тяжёлой.
Лечение проводят в стационаре. При лёгкой степени — витамины С, Р, группы В. При геморрагическом синдроме — викасол, аминокапроновая кислота. Глубокая панцитопения требует повторных гемотрансфузий в сочетании с кортикостероидными гормонами, гемостимуляторами. Лечение других синдромов симптоматическое.
Прогноз благоприятный при прекращении контакта с токсическими веществами и проведении адекватной терапии. Рекомендуется рациональное трудоустройство.
Вторая группа характеризуется развитием гипохромной гиперсидеремической сидеробластной анемии. В основе заболевания — интоксикация свинцом и его неорганическими соединениями. Свинец — тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные, а также карбоксильные и аминные группы ферментов, обеспечивающих процесс биосинтеза порфиринов и тема. В результате нарушения биосинтеза гема происходит накопление в эритроцитах протопорфирина и железа, в сыворотке — негемоглобинового железа, а с мочой выделяется большое количество дельта-аминолевулиновой кислоты (АЛК) и копропорфирина (КП). Свинец оказывает также повреждающее действие непосредственно на эритроциты, сокращая продолжительность их жизни.
Клиническая картина интоксикации свинцом складывается из нескольких синдромов, ведущим из которых является поражение крови и порфиринового обмена.
Начальная форма характеризуется лишь лабораторными изменениями в виде увеличения количества ретикулоцитов, базофильно-зернистых эритроцитов в крови, АЛК и КП в моче.
При лёгкой форме наряду с нарастанием указанных сдвигов появляются признаки астено-вегетативного синдрома и периферической полиневропатии.
Для выраженной формы характерны не только дальнейшее нарастание изменений крови и нарушений порфиринового обмена, но и развитие анемии, кишечной колики, выраженных неврологических синдромов (астено-вегетативного, полиневропатии, энцефалопатии), признаков токсического гепатита.
При свинцовой колике наблюдаются резкая схваткообразная боль в животе, стойкий запор, артериальная гипертензия, умеренный лейкоцитоз, повышение температуры тела, выделение мочи темно-красного цвета за счёт гиперкопропорфиринурии. Колика всегда сопровождается выраженным анемическим синдромом.
Диагностика интоксикации основывается на данных профанамнеза, результатах клинического и лабораторного исследований.
Дифференциальный диагноз. Интоксикацию свинцом необходимо дифференцировать от заболеваний крови (гипохромная желозодефицитная, гемолитическая анемии, талассемия), порфирий, острого живота, поражений нервной системы и печени непрофессиональной этиологии.
Лечение проводят в стационаре. Основным методом выделительной и патогенетической терапии является применение комплексонов: тетацинкальция, пентацина, D-пеницилламина (по общепринятой схеме). Колика купируется в/в введением 20 мл 10% раствора тетацинкальция (до 2 раз в первый день лечения). При наличии полиневропатии и других синдромов лечение симптоматическое.
Рекомендуется питание с высоким содержанием белка, кальция, железа, серы; в рацион вводят овощи, фрукты, соки (пектины).
Показано санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Серноводск, Мацеста).
Прогноз при начальной и лёгкой форме благоприятный. При выраженной форме необходимо исключить контакт со свинцом и другими токсическими веществами.
Третью группу профессиональных заболеваний крови составляют гемолитические анемии. В основе заболевания — интоксикация мышьяковистым водородом, фенилгидразином, метгемоглобинообразователями (окислители, амино и нитропроизводные бензола).
Патогенез: патологическое окисление (оксидантный гемолиз), ведущее к накоплению перекисных соединений. Это приводит к функциональным и структурным изменениям в гемоглобине, необратимым сдвигам в липидах мембран эритроцитов и ингибированию активности сульфгидрильных групп.
Клинически при лёгкой форме интоксикации наблюдаются слабость, головная боль, тошнота, озноб, иктеричность склер. При выраженной форме после скрытого периода (2— 8 ч) наступает период прогрессирующего гемолиза, сопровождающегося нарастающей слабостью, головной болью, болью в эпигастральной области и правом подреберье, пояснице, тошнотой, рвотой, лихорадкой. В крови — снижение гемоглобина, эритроцитопения, ретикулоцитоз (до 200-300 о/оо), лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче — гемоглобинурия, протеинурия. Моча приобретает тёмно-красный, иногда чёрный цвет. Температура тела 38-39 °С. На 2-3и сутки появляется желтуха, нарастает билирубинемия. На 3-5-е сутки в процесс вовлекаются печень и почки.
При своевременном лечении период выздоровления продолжается от 4 до 6—8 нед. При отравлении мышьяковистым водородом наблюдаются также симптомы общетоксического действия (миокардиопатия, артериальная гипотензия, полиневропатия и др.).
Лечение. Пострадавшего удаляют из загазованного помещения и обеспечивают полный покой. Применяют антидоты: мекаптид (1 мл 40% раствора в/м, при тяжёлых формах до 2 мл, повторное введение через 6-8 ч), антарсин (1 мл 5% раствора в/м). Наряду с указанными препаратами вводят унитиол (5 мл 5% раствора в/м).
С целью детоксикации и ликвидации симптомов печёночной и почечной недостаточности используют форсированный диурез, ощелачивание плазмы, витаминотерапию. Показано раннее проведение гемодиализа. Рекомендуются антибактериальные средства и симптоматическая терапия.
Прогноз при лёгких формах благоприятный, при тяжёлых — возможны остаточные явления (функциональная недостаточность печени, почек, анемия), ведущие к длительному снижению трудоспособности.
Профилактика: обеспечение чистоты воздушной среды. Система сигнализации о наличии в воздухе рабочей зоны мышьяковистого водорода.
Четвертая группа характеризуется образованием патологических пигментов крови — карбоксигемоглобина (НЬСО) и метгемоглобина (MtHb). В основе заболевания — интоксикация окисью углерода (СО) и метгемоглобинообразователями (амино- и нитросоединения бензола, бертолетова соль и др.).
Патогенез: соединение СО с железом гемоглобина, окисление метгемоглобинообразователями двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное приводит к образованию патологических пигментов — НЬСО и MtHb. Вследствие этого развивается гемическая гипоксия. СО связывается также с двухвалентным железом ряда тканевых биохимических систем (миоглобин, цитохром и др.), вызывая развитие гистотоксической гипоксии. Гипоксический синдром ведет к поражению в первую очередь ЦНС.
Симптомы и лечение. Помимо типичной формы СО-интоксикации выделяют нетипичные формы: апоплексическую (молниеносную), обморочную и эйфорическую, характеризующиеся поражением ЦНС и острой сосудистой недостаточностью.
Диагностика острой интоксикации СО основана на установлении факта повышенной концентрации СО в воздухе рабочей зоны, клинических данных, увеличении содержания в крови НЬСО.
Прогноз при отсутствии остаточных явлений благоприятный.
Профилактика: систематический контроль за концентрацией СО в воздухе помещений.
Клиническая картина острой интоксикации метгемоглобинообразователями.
При лёгкой степени наблюдаются синюшность слизистых оболочек, ушных раковин, общая слабость, головная боль, головокружение. Сознание сохранено. В крови уровень MtHb не превышает 20%.
При средней степени увеличивается цианоз слизистых оболочек и кожи. Отмечаются головная боль, головокружение, заплетающаяся речь, нарушение ориентации, неуверенность походки. Кратковременная потеря сознания. Лабильность пульса, одышка, повышение сухожильных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет. В крови I уровень MtHb повышается до 30-50%, определяются тельца Гейнца — Эрлиха (эритроциты с наличием патологических включений). Длительность этого периода 5—7 суток.
Тяжёлая степень проявляется резкой синюшностью кожных покровов и слизистых оболочек, сильной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой. Отмечаются прострация, чередующаяся с резким возбуждением, клиникотонические судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, тахикардия, гепатомегалия. В крови уровень MtHb более 50%, количество телец Гейнца — Эрлиха достигает 50% и более. На 5—7-е сутки развивается вторичная гемолитическая анемия, сопровождающаяся ретикулоцитозом, макроцитозом и нормобластозом.
Гемоглобинурия может приводить к почечному синдрому. Отмечаются рецидивы интоксикации, обусловленные выходом яда из депо (печень, жировая ткань) и повторным образованием MtHb. Этому способствуют приём алкоголя, горячий душ. Длительность интоксикации — 12—14 дней.
При средней и тяжёлой формах могут наблюдаться признаки токсического поражения печени.
Хроническая интоксикация метгемоглобинообразователями характеризуется, помимо анемии регенераторного характера, поражением печени, нервной системы (астено-вегетативный синдром, вегетативная дистония), глаз (катаракта), мочевыводящих путей (от цистита до рака мочевого пузыря). Развитие этих синдромов зависит от химической структуры яда.
Диагностика интоксикации основывается на данных санитарно-гигиенической характеристики, клинического и лабораторного исследований (MtHb, тельца Гейнца — Эрлиха).
Лечение. Оксигенотерапия. При гипокапнии кратковременное вдыхание карбогена; в/в введение 1% раствора метиленового синего (1—2 мл/кг в 5% растворе глюкозы), хромосмона, 50-100 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 30—50 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой; в/м 600 мкг витамина В2. При очень тяжёлых формах — замещение крови (не менее 4 л). По показаниям — форсированный диурез; симптоматическая терапия. Лечение хронической интоксикации симптоматическое.
Прогноз при отсутствии остаточных явлений благоприятный.
Заболевания, вызываемые воздействием гепатотропных веществ. Среди химических веществ выделяют группу гепатотропных ядов, интоксикация которыми приводит к поражению печени. К их числу относятся хлорированные углеводороды (четырёххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахлорэтан и др.), бензол и его производные (анилин, тринитротолуол, стирол и др.), некоторые пестициды (ртуть, хлор и фосфорорганические соединения).
Печёночный синдром наблюдается при воздействии ряда металлов и металлоидов (свинец, мышьяк, фтор и др.), мономеров, используемых для получения полимерных материалов (нитрил акриловой кислоты, диметилформамид и др.).
Интоксикации перечисленными соединениями встречаются при их производстве или применении в качестве растворителей, исходных продуктов для изготовления ароматических соединений, органических красителей в различных отраслях промышленности, в сельском хозяйстве.
Патогенез. Химическое вещество непосредственно действует на печёночную клетку, её эндрплазматическую сеть и мембраны эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, что сопровождается нарушением проницаемости мембран с выходом в кровь ферментов и уменьшением синтеза белка. Имеет значение и аллергический механизм развития токсического гепатита.
Клиническая картина. По своему течению токсические гепатиты могут быть острыми и хроническими. Острое поражение печени развивается на 25-е сутки после интоксикации и характеризуется увеличением печени, её болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности этих изменений зависит от тяжести интоксикации. Характерны значительное повышение активности ферментов к сыворотке крови: аланин и аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, фруктозомонофосфатальдолазы; гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронида, а также уробилинурия и желчные пигменты в моче.
В тяжёлых случаях гипопротеинемия с гипоальбуминемией, сниженное количество. 3-липопротеинов и фосфолипидов в крови. Одним из признаков печёночной недостаточности является геморрагический синдром — от микрогематурии до массивных кровотечений. В развитии и течении острых профессиональных гепатитов (в отличие прежде всего от вирусного гепатита А) отмечается ряд особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение. Так, для острых токсических гепатитов характерны отсутствие спленомегалии, лейкопении, меньшая выраженность диспептических расстройств. Кроме того, острый профессиональный гепатит протекает на фоне других клинических проявлений, характерных для той или иной интоксикации.
Лечение. Своевременное лечение обычно приводит к довольно быстрому выздоровлению (через 2—4 недели) с восстановлением функции печени.
Клиническая картина хронического токсического гепатита весьма скудна. Больные жалуются на снижение аппетита, горечь во рту, тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после острой и жирной пищи, неустойчивый стул. Боль в правом подреберье может носить приступообразный характер с иррадиацией в правую лопатку и руку. Отмечается иктеричность склер, реже желтушность кожных покровов, умеренное увеличение печени, болезненность ее при пальпации, положительные симптомы раздражения желчного пузыря. Наблюдается дискинезия желчного пузыря; умеренная гипербилирубинемия за счёт увеличения фракции свободного билирубина при лёгких формах гепатита, а при выраженных — за счёт билирубинглюкуронида или обеих его фракций; умеренное повышение активности ферментов в крови, в том числе фруктозомонофосфатальдолазы. Изменяется белковый спектр сыворотки крови за счёт умеренной гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии.
Течение хронического токсического гепатита обычно доброкачественное, и после устранения вредного фактора возможно полное выздоровление, однако в некоторых случаях отмечается развитие цирроза печени.
Лечение проводят в стационаре. При поступлении яда внутрь — промывание желудка (10—15 л воды) с последующим введением 150 мл вазелинового масла или 30—50 г солевого слабительного. В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид). При наличии симптомов интоксикации — гемодиализ или замещение крови. Липотропные средства — внутривенно капельно 30 мл 20% раствора холина хлорида вместе с 600 мл 5% раствора глюкозы, витамины группы В, витамин Е в/м по 1 мл 4-6 раз в сутки, трасилол, контрикал, кокарбоксилаза, глутаминовая кислота, антибиотики. Симптоматическая терапия.
При хроническом токсическом поражении печени лёгкой степени — лечебное питание, витаминотерапия, желчегонные средства, дуоденальное зондирование. В/в вливание глюкозы, липотропные средства (холина хлорид, метионин, липамид).
Лечение в амбулаторных условиях.
При выраженных формах или обострении хронического гепатита применяют сирепар, прогепар, гепалон.
Лечение в стационаре. Показано также санаторно-курортное лечение: Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Моршин, Трускавец.
Прогноз благоприятный. Трудоспособность определяется тяжестью интоксикации, остаточными явлениями, возрастом, профессией больного и условиями труда.
Заболевания, вызываемые воздействием почечных ядов. Эту группу заболеваний составляют токсические нефропатии — поражения почек, вызванные химическими веществами, тяжёлыми металлами и их соединениями (ртуть, свинец, кадмий, литий, висмут и др.), органическими растворителями (четыреххлористый углерод, дихлорэтан, этиленгликоль), гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фенилгидразин, метгемоглобинообразователи).
Патогенез: прямое токсическое воздействие на ткань почки и расстройство почечного кровотока на фоне нарушения общего кровообращения. Возможен и иммунологический (токсикоаллергический) механизм повреждения почек.
Клиническая картина. Поражение почек является одним из неспецифических синдромов острых и хронических интоксикаций. Однако при ряде острых интоксикаций токсическая нефропатия может играть доминирующую роль в клинической картине, а при хроническом отравлении кадмием поражение почек занимает ведущее место в клинике интоксикации.
Токсическое поражение почек проявляется острой почечной недостаточностью (ОПН), хронической тубулоинтерстициальной нефропатией, острым и хроническим гломерулонефритом.
При гемоглобинурийном нефрозе — одной из форм ОПН, обусловленной интоксикации гемолитическими ядами, — наблюдаются гемоглобинурия, протеинурия, олигурия, переходящая в тяжёлых случаях в анурию.
Для нефронекроза («выделительного» некроза), вызываемого соединениями тяжёлых металлов, характерны выраженная олигурия, умеренная протеинурия, микрогематурия, быстро нарастающая уремия.
ОПН наблюдается также при интоксикациях гликолями, хлорированными углеводородами.
Хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия развивается при хронических интоксикациях солями тяжёлых металлов и прежде всего кадмия. Кадмиевая нефропатия проявляется протеинурией с выделением низкомолекулярных белков (а2-микроглобулинов). Возможно развитие медленно прогрессирующей анемии. Повышение в моче количества Р2-микроглобулинов служит ранним признаком интоксикации кадмием.
Лечение. Основной принцип лечения ОПН — борьба с шоком и нарушением гемодинамики, удаление нефротоксического агента из организма. Токсическая нефропатия при хронических профессиональных интоксикациях не требует специальных лечебных мероприятий.
Прогноз зависит от формы токсической ОПН. В ряде случаев возможен переход в хроническую почечную недостаточность. Одной из форм профессиональных поражений мочевыводящих путей являются доброкачественные опухоли мочевого пузыря (папилломы) с последующей трансформацией в рак (ароматические аминосоединения — бензидин, а и (3-нафтиламин).
Суп-шурпа по-крымски
Соус сырный к капусте брюссельской или брокколи
Желе из клубники и сметаны
Семенники быка по-арденнски
Борщ с картофелем
Салат из яиц и помидоров (для бутербродов)
Постный салат из белокочанной капусты и солёных огурцов
Салат «Тихая заводь»
Свекольник