Гороскоп на неделю

Просмотров
2117

Медицинский справочник → Аневризма аорты расслаивающая


– надрыв внутренней оболочки аорты, сопровождающийся расслоением сосудистой стенки кровью.

Этиология Расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и артериальной гипертензией в анамнезе, реже при сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врождённые пороки аортального клапана также относятся к факторам риска расслаивания аорты.


Патогенез Расслаивающей аневризмы аорты

В начальном периоде расслаивания аневризмы аорты происходит надрыв внутренней, а иногда и средней её оболочки при сохранении целостности наружной оболочки аорты. В дальнейшем проникающая под большим давлением кровь расслаивает всю стенку аорты и прорывает наружную оболочку, что ведёт к мгновенной смерти больного от массивнейшего внутреннего кровотечения.

В других случаях расслаивание распространяется чаще в дистальном, реже – в проксимальном направлении, что приводит к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжёлой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий. Расслаивание может завершаться повторным прорывом внутренней оболочки аорты ниже места начального расслаивания, однако такие благополучные случаи самоизлечения чрезвычайно редки. 

Depositphotos_60165933_s.jpg

Симптомы и течение Расслаивающей аневризмы аорты

Заболевание начинается остро, темп развития бурный. Основной симптом – жесточайшая боль в груди, чаще раздирающего или режущего характера. Боль может локализоваться в левой половине грудной клетки или в межлопаточном пространстве, иррадиирует в спину и нередко распространяется в подложечную область. Больной возбужден, мечется, не находит себе места от боли. После первого приступа может наступить кратковременное облегчение, сменяющееся затем новым приступом прежних болей.

Чередование болевых приступов и светлых промежутков связано с тем, что расслоение стенки аорты происходит иногда в несколько этапов. Кроме того, вовлечение новых участков стенки аорты в процесс расслоения может менять место наибольшей выраженности боли, миграция боли от места первоначального надрыва аорты по ходу расслаивания – характерный признак этой патологии. 

Depositphotos_45001021_s.jpg
  

После начального приступа боли в груди в дальнейшем она может локализоваться преимущественно в животе, пояснице, что следует учитывать при диагностике. Нередко сразу вслед за болью развивается картина тяжёлого коллапса с падением АД, нитевидным пульсом, периферическими проявлениями сосудистой недостаточности; вывести больного из коллапса почти никогда не удается. В других случаях первый болевой приступ сопровождается резким повышением АД.

Вследствие нарушения кровотока в отходящих от аорты артериях возможно появление значительной асимметрии давления на правой и левой руках (ишемия конечностей иногда делает невозможным определение АД на одной или обеих руках), симптомов нарушения мозгового кровообращения (парапарезы, параплегии), инфаркта миокарда, нередки эпизоды потери сознания. Вовлечение в процесс брюшной аорты обычно сопровождается нарушением кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов с присоединением картины тяжёлой кишечной непроходимости.


При проксимальном расслаивании более чем в половине случаев выявляется аортальная недостаточность. При прорыве расслаивающей аневризмы в полость перикарда возможна тампонада сердца, возможен также прорыв аорты в левую плевральную полость. От момента начального надрыва внутренней оболочки до окончательного прорыва наружной оболочки и смерти больного проходит от нескольких минут до нескольких суток, в течение которых иногда наступают непродолжительные периоды относительного благополучия. В зависимости от давности развития заболевания различают острое (до 2 нед.) и хроническое (более 2 нед.), расслаивание аорты.

Диагноз Расслаивающей аневризмы аорты

Устанавливают на основании клинической картины, при этом учитываются несоответствие выраженности болевого синдрома и отсутствия характерных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ, миграция локализации боли по мере распространения расслаивания аорты (в частности, распространение боли в нижние отделы живота и ноги), нарушения пульсации артерий, признаки нарастающей анемии.

Иногда постановке правильного диагноза помогают рентгенологические признаки расслаивания аневризмы аорты: в половине случаев выявляется расширение средостения – вправо при расслаивании восходящей дуги аорты и влево – при поражении нисходящей части дуги аорты. Могут определяться видимое расширение тени аорты над отложениями солей кальция в стенке аорты; ограниченное выпячивание дуги аорты; выпот в плевральной полости (чаще слева).

Диагноз может быть подтвержден при УЗИ и верифицирован с помощью аортографии в условиях специализированного учреждения (обязательна перед хирургическим лечением). 

Depositphotos_59877977_s.jpg

Дифференциальный диагноз обычно проводят с инфарктом миокарда, что представляет значительные трудности из-за сходства болевых проявлений и симптоматики обоих заболеваний в целом, особенно в начальном периоде болезни. По данным многих исследований, правильный диагноз удаётся установить только в половине случаев. В отличие от острейшей стадии инфаркта миокарда, антикоагулянты и тромболитики противопоказаны.

Лечение Расслаивающей аневризмы аорты

Больной с подозрением на расслаивающую аневризму аорты подлежит срочной госпитализации при условии соблюдения абсолютного покоя при транспортировке. Неотложная помощь заключается в создании абсолютного покоя, снятии болевого синдрома введением 12 мл 1% раствора морфина п/к или в/в.

Для быстрой коррекции повышенного АД при подозрении на расслаивание аорты (когда оптимальный уровень систолического АД – 100-120 мм рт. ст.) используют в/в введение нитратов (нитроглицерина, изосорбида динитрата) или нифедипин (10-20 мг сублингвально каждые 2-4 ч) в сочетании с в/в введением бета-адреноблокаторов (пропранолол – по 1 мг каждые 3-5 мин до достижения частоты сердечных сокращений 50-60 в 1 мин или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг). При непереносимости бета-адреноблокаторов используют верапамил в/в в дозе 0,05 мг/кг.


При расслаивающей аневризме аорты с успехом выполняют экстренное протезирование аорты, что делает особенно важной раннюю диагностику этого грозного заболевания. В условиях реанимационного отделения при сохранении артриальной гипертензии проводят экстренную её коррекцию, выполняют обследование для верификации диагноза (рентгенография грудной клетки, УЗИ). После этого показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и объеме оперативного пособия. В качестве поддерживающей гипотензивной терапии используют антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы.

В случае хронической аневризмы аорты с целью поддержания систолического АД на уровне не более 130-140 мм рт. ст. также используют бета-блокаторы, антагонисты кальция, при задержке жидкости к терапии добавляют диуретики.