Закрыть

Панкреатит острый

Просмотров: 12783

* Сейчас нет активных акций от партнёров

Статья

Острый панкреатит – очень опасное заболевание, в основе которого лежит полное или частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
 
В поджелудочной железе вырабатываются основные ферменты, полностью расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи. В норме в железе эти ферменты находятся в неактивном состоянии, а активируются только, попав в просвет кишки; при этом катализаторами (активаторами) панкреатических ферментов служат желчь и кишечный сок.
 
При остром панкреатите вследствие тех или иных причин происходит активация ферментов в самой поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа. К развитию острого панкреатита ведут такие патологические процессы, как перевозбуждение секреции железы, расстройства оттока панкреатического сока, а также изменение его химических свойств (повышение вязкости). В зависимости от наличия и сочетания тех или иных факторов врачи следующим образом подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:
   
1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном в этой группе действует фактор перевозбуждения секреции; отчасти при сильной алкогольной нагрузке – фактор повышения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественно встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;
   
2) билиарный, т. е. связанный с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатит – большинство случаев связано с желчнокаменной болезнью; в основе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью; встречаются сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и холангиопанкреатит – сочетания с острым холециститом или холангитом); наблюдается преимущественно у женщин, в любом возрасте;
   
3) гастрогенный панкреатит – развивается на почве хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва, дивертикул и др.), сочетании факторов – гиперсекреция при язвах, нарушение оттока сока при дивертикулах, иногда-прямое повреждение поджелудочной железы при пенетрирующих язвах; несколько чаще встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;
   
4) панкреатит сосудистого (ишемического) происхождения; в основе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы при атеросклерозе, артериальной гипертензии, аневризмах аорты и т. п.; наблюдается в пожилом и старческом возрасте;
   
5) инфекционный панкреатит – возникает при поражении поджелудочной железы микробными и вирусными ядами при некоторых инфекциях – гепатите, сыпном тифе, паротите (свинке); чаще поражаются молодые люди или дети (паротит);
   
6) токсико-аллергический панкреатит – вызывается немикробными ядами (токсинами) с участием фактора аллергии; наблюдается при воздействии солей тяжелых металлов, органических веществ (краски, растворители и т. п.), некоторых лекарств (гормоны, противоопухолевые препараты) и др.; может встречаться в любом возрасте;
   
7) панкреатиты при врожденном патологическом состоянии поджелудочной железы (узкие протоки, неправильное расположение и т. п.), а также при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез; сюда же относится панкреатит при муковисцидозе – заболевании, для которого характерна повышенная вязкость соков организма, в том числе и панкреатического; встречается в детском и молодом возрасте;
   
8) травматический и послеоперационный панкреатит – связаны как с непосредственной механической травмой поджелудочной железы, так и с сопутствующими обстоятельствами (острой кровопотерей и шоком при множественных повреждениях, их осложнениями, операционным стрессом, действием наркоза и т. п.); близки к этой группе острые панкреатиты при отравлениях, у обожженных и т. д.


   
Независимо от происхождения, острый панкреатит развивается однотипно. В самопереваривании железы участвует набор агрессивных ферментов, расщепляющих белки (трипсин, химотрипсин, пептидазы), жиры (липаза и фосфолипаза) и углеводы (амилаза). Их действие вначале проявляется отёком, при котором ткань органа «распухает» – отёчный панкреатит. 

При нетяжёлых формах этим все и ограничивается, при лечении отек проходит без серьёзных последствий. 

При более тяжёлых формах прогрессирующий отек приводит к сдавлению питающих орган сосудов и образованию очагов некроза – некротический панкреатит. 

Объём некроза может быть небольшим при среднетяжёлой форме (мелкоочаговый некроз), значительным при тяжелой (крупноочаговый некроз) и тотальным при так называемых «молниеносных», смертельных формах, когда омертвевает вся или почти вся поджелудочная железа.
   
Таким образом, судьба больного с острым панкреатитом во многом определяется объёмом некроза поджелудочной железы. При этом наиболее часто встречаются лёгкие формы; чем тяжелее панкреатит, тем реже он встречается. Поэтому общая летальность при этом заболевании всего 4-5%, но число случаев тяжёлых форм с течением времени не уменьшается, так как заболеваемость панкреатитом растет. Раньше, в начале века, умирали практически все пациенты с некрозом поджелудочной железы; теперь умирают примерно половина таких больных. Чтобы добиться этого, применяется сверхинтенсивное и дорогое лечение, разработка которого к настоящему времени ещё не завершена.

17503025_s.jpg
   
Патологический процесс при остром панкреатите имеет разное содержание в разные сроки от начала заболевания.
   
В связи с этим выделяют 4 периода болезни:
   
1) ранний, или ферментативный; отек и некроз железы первично вызваны активацией ферментов; продолжается первые 5-7 суток; процесс при тяжёлых формах сопровождается поражением не только самой поджелудочной железы, но и окружающих железу органов, брюшины (перитонит), но также всасыванием в кровь ферментов и продуктов распада тканей, т. е. интоксикацией (отравлением организма); при тяжёлой степени ферментной интоксикации отмечается множественное поражение органов – сердца, лёгких, почек, головного мозга; смерть больных с молниеносным панкреатитом и половины больных группы «В» отмечается именно в эти сроки;
   
2) реактивный период; если организм справляется с ферментной интоксикацией, то при наличии очагов некроза наступает реакция окружающих тканей на них; основной процесс – панкреатический инфильтрат (прощупываемый конгломерат в зоне поджелудочной железы); основной симптом – лихорадка (вызвана продуктами рассасывания некроза); основные осложнения – со стороны желудка (острые язвы) из желчевыводящих путей (желтуха вызвана сдавлением протоков); период продолжается с 7-го по 10-14-й день, т. е. во вторую неделю заболевания; чем тяжелее панкреатит, тем этот период быстрее заканчивается и переходит в следующую фазу;
   
3) период гнойных осложнений – с 10-14-го дня от начала заболевания; очаги некроза подвергаются инфицированию и нагноению, при этом мёртвые ткани отделяются от живых с образованием секвестров; процесс сопровождается гнойной интоксикацией, как при любых острых воспалениях; нагноение захватывает не только и не столько саму железу, но и окружающую орган жировую ткань; образуются гнойники и флегмоны, сначала вокруг поджелудочной железы, а потом – гнойные затёки в отделенные от железы отделы живота; гной может прорваться в плевральные полости, в брюшную полость; гной разъедает кровеносные сосуды, вызывая трудноостановимые внутренние кровотечения; он может повредить и стенки желудка и кишечника с образованием свищей; наконец, в этом периоде наблюдается и общее заражение крови – сепсис;
   
4) если лечение прошло успешно, то наступает период исходов острого панкреатита; при лёгких формах восстановление происходит быстро (2-3 недели) и без осложнений; среднетяжёлые формы восстанавливаются вместе с рассасыванием инфильтрата (1-2 месяца); при этом в половине случаев исходом такого острого панкреатита является переход в хронический панкреатит; тяжёлые формы при восстановлении проходят фазу истощения со снижением иммунитета и ухудшением заживления тканей; в этой фазе наблюдается выпадение волос, сопутствующие инфекции (мочевых путей, лёгких), пролежни, тромбофлебиты, расстройства психики (астения, депрессия) и т. п.; если все обходится хорошо, то исходами тяжёлого острого панкреатита являются либо киста поджелудочной железы, либо хронический панкреатит; к норме поджелудочная железа уже не приходит никогда.


   
Больные с острым панкреатитом нуждаются в срочной госпитализации, срочном больничном обследовании и лечении.
   
Симптомы. Острый панкреатит начинается с панкреатической колики. Напомним, что в начале заболевания наблюдаются очень сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота (подложечная область и подреберья) и иррадиацией в обе лопатки или в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер. Безболевые формы острого панкреатита практически не встречаются. Длительность сильных болей –1-3 дня; боли постепенно уменьшаются и становятся тупыми, ноющими; держатся около недели.
   
Важным симптомом острого панкреатита является рвота, причем повторная, мучительная, не приносящая облегчения. Рвота отмечается как в начале заболевания, в фазе колики, так и при развитии осложнений (при панкреатическом инфильтрате, острых язвах желудка, нагноении вокруг железы).
   
При остром панкреатите практически всегда отмечается учащение пульса – тахикардия, вызванная интоксикацией. При этом при «чистом» панкреатите вначале температура тела нормальная. Ранняя лихорадка наблюдается лишь при сочетанных формах (острый холецистопанкреатит и холангиопанкреатит). При развитии осложнений (инфильтраты, гнойники и др.) температура тела повышается, примерно с 3-5-го дня болезни: выраженность лихорадки говорит о степени воспалительной реакции. При нагноении наблюдается лихорадка с ознобами.
   
Вначале при осмотре живота у больного с острым панкреатитом наблюдается его вздутие. Оно сочетается с задержкой стула и газов. При лёгких формах вздутие незначительно; имеется лишь болезненность в подложечной области и левом подреберье. При среднетяжёлых и тяжёлых формах врачом определяются (50% случаев) признаки перитонита.
   
На 5-й день и позже в подложечной области может определяться малоболезненное образование – инфильтрат. Наиболее часто определяется при среднетяжёлых и тяжелых формах; при отёчной – не встречается. В эти сроки может развиваться и другое осложнение – оменто-бурсит (скопление жидкости вокруг поджелудочной железы) в виде плотного, тугого «мячика». Половина таких оментобурситов рассасываются, четверть – делаются хроническими (переход в кисту), четверть – нагнаиваются и требуют операции.


   
При анализе крови вначале отмечаются признаки её сгущения (вызваны большими потерями жидкости при панкреатите). Они проявляются в увеличении концентрации гемоглобина (до 140-150 г/л), числа эритроцитов (до 4,5...5,2 х 1012/л) и уменьшением СОЭ (до 1-3 мм/ч). В дальнейшем эти показатели нормализуются и сменяются типичным воспалительным синдромом (лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ), который наиболее выражен в периоде гнойных осложнений. 

При длительном и тяжёлом нагноении падают концентрация гемоглобина и число эритроцитов (токсическая анемия). 

При сепсисе и гнойном истощении может падать лейкоцитоз и число лимфоцитов в крови (до 5-10%), что является плохим признаком.
   
При анализе мочи изменения появляются лишь при тяжёлых формах и означают токсическое поражение почек. Снижается суточное количество мочи (норма – 1500 мл). В моче появляются белок, эритроциты, цилиндры, почечный эпителий. В острой фазе тяжёлого панкреатита в моче находят сахар (это не означает истинного диабета), иногда, при желтухе – желчный пигмент (уробилин). Специфическим признаком острого панкреатита является увеличение активности амилазы мочи (диастазы) выше 160 мл/(мгс), но этот признак определяется только в ферментативной стадии панкреатита.
   
Увеличение активности панкреатических ферментов (амилаза, трипсин, липаза) в ферментной стадии панкреатита более убедительно проявляется при биохимическом исследовании крови. Наиболее часто исследуют активность амилазы, которая в норме не должна превышать 9 мг/(мл-с), или 29 г/(л-ч), или, по анализу в модификации Кинга – 200 усл. ед. О тяжести панкреатита свидетельствует не столько степень, сколько длительность повышения активности амилазы в крови.
   
В большинстве случаев острого панкреатита наблюдается временное увеличение концентрации сахара крови выше 5,5 ммоль/л. Повышение концентрации билирубина выше 20 мкмоль/л (желтуха) говорит либо о поражении желчных путей (сдавление, холангит), либо о токсическом поражении печени; последнее чаще наблюдается при тяжёлом панкреатите.
   
Очень важно определить концентрацию мочевины в крови – показатель функции почек (норма – до 9 ммоль/л). Кратковременное повышение этого показателя наблюдается у большинства больных в первые сутки заболевания; прогрессирующее увеличение мочевины характерно для тяжёлого панкреатита с поражением почек и обычно свидетельствует о недостаточном лечении: требует либо мощных реанимационных процедур, либо хирургической операции.
   
Диагноз. Диагностика острого панкреатита базируется на клинических и лабораторных признаках, но в разные периоды развития включает и такие методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопию – ФГДС); прокол брюшной стенки с исследованием жидкости при перитоните; лапароскопию с осмотром органов брюшной полости; различные рентгеновские исследования (лёгких, плевры, желудка, желчевыводящих путей); компьютерную рентгеновскую или ядерно-магнитную томографию (КТ) для поиска гнойников и т. д.
   
При остром тяжёлом панкреатите очень важно вовремя диагностировать осложнения и устранить их: это залог выздоровления.
   
Лечение. Лечение острого панкреатита проводится в хирургическом отделении. Больных с тяжёлыми формами и с осложнениями панкреатита помещают в отделение реанимации. Дать универсальную схему лечения острого панкреатита невозможно: на эту тему постоянно выпускаются новые монографии, журнальные статьи, методические рекомендации и пр. При этом лечебные мероприятия очень индивидуализированы: наименьший их объем назначают пациентам с легким панкреатитом, наибольший – с тяжёлым и осложненным.


       
Можно лишь в виде тезисов представить основные положения лечебной тактики при остром панкреатите:
   
1) основными лечебными задачами при остром панкреатите являются ограничения некротического процесса в поджелудочной железе и борьба с интоксикацией; к настоящему времени решение этих задач не завершено;
   
2) достижение главных лечебных задач осуществляется как консервативными, так и хирургическими методами. При этом в ранней (ферментной) стадии острого панкреатита более эффективны щадящие методы детоксикации (очищения организма от ядов) – форсированный диурез («промывание» через почки), кишечный и брюшной диализ (промывание кишечника и брюшной полости), плазмаферез и гемосорбция (прямая очистка крови); в стадии гнойных осложнений наиболее эффективно хирургическое лечение;
   
3) чем раньше начать лечение острого панкреатита, тем лучше его результаты; это касается в основном среднетяжёлых и тяжёлых форм заболевания, тогда как лечение лёгких его форм не является серьёзной проблемой;
   
4) к наиболее часто используемым лекарственным препаратам при остром панкреатите относятся снижающие панкреатическую секрецию (атропин, платифиллин), антиферментные (контрикал, гордокс), тормозящие функцию поджелудочной железы (рибонуклеаза, фторурацил), гормоны пищеварительного тракта (даларгин, соматостатин), антибиотики и др.;
   
5) важным лечебным фактором при всех формах острого панкреатита является диета; вначале на 3-5 суток больным назначают голод, причем со 2-х суток – бильное питье щелочной дегазированной минеральной воды (1,5- 2 л в день); с 3-5-го дня разрешают жидкие каши; в дальнейшем питание состоит из низкообъемной, но высококонцентрированной и щадящей пищи (нежирный творог, до 200 г/сут, сливки 10-20% – 10-50 мл/сут, мёд – до 50 г/сут, паровые котлеты); разрешают бананы (1-2 шт. в день), йогурт, некрепкий бульон, нежирную отварную рыбу (судак и т. п.), неострый сыр, булку с маслом; исключаются сырые овощи, крепкий бульон, все острое, пряное и жареное; крепкий кофе, колбаса, яйца, цельное молоко и кислый кефир; безусловно запрещается алкоголь.
   
После выписки желательно соблюдение подобной диеты в течение от 3 месяцев (лёгкие формы) до 1 года (тяжёлый панкреатит).
   
Лечение после выписки преследует цель профилактики рецидивов острого панкреатита.