Панкреатит хронический медицинский термин

Статья

– заболевание, характеризующееся хроническим воспалением поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин.

Этиология. Основные причины хронического панкреатита — хронический алкоголизм (особенно у мужчин) и желчнокаменная болезнь (чаще у женщин). Реже в качестве этиологического фактора выступают применение некоторых лекарственных средств (тиазидов, фуросемида, тетрациклина, сульфаниламидов и др.), муковисцидоз (чаще выявляется у детей), гиперпаратиреоз, семейная гиперхолестеринемия, гемохроматоз, недостаточное содержание белка и жиров в пище (недоедание).

В хронический может перейти острый панкреатит со стенозированием главного панкреатического протока. Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита спазмы, воспалительный стеноз или опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, препятствующие выделению панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, а также недостаточность сфинктера Одди, облегчающая свободное попадание дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы, особенно содержащейся в кишечном соке энтерокиназы, активирующей трипсин.

Патогенез. Важную роль играет задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов – трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы. Деструкция ткани железы и прогрессирующий воспалительный процесс приводят к атрофии, склерозированию органа.

В основе хронического калькулёзного панкреатита лежит поражение протоков и канальцев за счёт образования в них камней и белковых пробок, которые в дальнейшем могут кальцифицироваться.

Различают хронический панкреатит кальцифицирующий (обычно алкогольной этиологии, характеризуется наличием камней в ткани железы и протоках, дилатацией протоков), обструктивный (с обструкцией панкреатических протоков кальцинатами, опухолью, при стенозе или опухоли фатерова соска и др.) и паренхиматозный (воспалительный).

Симптомы, течение. Боль в эпигастральной области и левом подреберье, признаки экзокринной (поносы, стеаторея, похудание) и эндокринной (присоединение сахарного диабета) недостаточности. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела – в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста – в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи.

Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко болезненна точка в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо – Робсона). Иногда определяются зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота. Болевой синдром нередко сопровождается диспепсией. Часты полная потеря аппетита и отвращение к жирной пище. Однако при развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду.

Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в лёгких случаях нормальный, в более тяжёлых – понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском кала; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею.

В крови в период обострения определяют повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

При развитии сахарного диабета выявляют гипергликемию и глюкозурию. Содержание амилазы и липазы в крови может быть повышено (в период обострения панкреатита), понижено или оставаться в пределах нормы; хронический панкреатит можно заподозрить при пониженной концентрации этих ферментов.

Обзорный рентгеновский снимок живота нередко позволяет выявить кальцинаты в поджелудочной железе. Ультразвуковое исследование показывает размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; при хроническом панкреатите выявляют расширение протоков и повышение эхогенности поджелудочной железы с нечеткими её контурами.

В диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию, позволяющую выявить увеличение и деформацию поджелудочной железы, кальцинаты, псевдокисты, расширение панкреатического протока, фокальные изменения плотности ткани железы.

Состояние протоков поджелудочной железы (наличие обструкции и др.) позволяет оценить эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это исследование проводится чаще при тяжёлых панкреатитах перед предполагаемой операцией.

Течение заболевания затяжное. С годами, по мере разрушения паренхимы поджелудочной железы болевой синдром стихает, в клинической картине на первый план выступают признаки экзо- и эндокринной недостаточности.

Осложнения: абсцесс поджелудочной железы; холангит; механическая желтуха вследствие сдавления поджелудочной железой общего желчного протока; тромбоз селезеночной вены с варикозным расширением вен желудка; образование псевдокист и др. Возможны желудочно-кишечные кровотечения из варикозных вен желудка и пищевода, при прорыве кист или абсцессов в кишечник. При тяжёлом обострении возможно развитие гиповолемического шока. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно развитие рака поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз. Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего с опухолью поджелудочной железы, при этом большое значение приобретают ретроградная холангиопанкреатография, ультразвуковое сканирование поджелудочной железы, компьютерная томография. Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний), хроническим энтеритом и реже другими формами патологии системы пищеварения.

Лечение. В начальных стадиях заболевания и при отсутствии тяжелых осложнений – консервативное; в период обострения лечение целесообразно проводить в условиях стационара гастроэнтерологического профиля (в период резкого обострения лечение такое же, как при остром панкреатите). При тяжёлых обострениях, протекающих обычно с ночными болями и рвотой, целесообразно голодание в течение 1–3 сут; по показаниям проводится парентеральное питание, водно-солевой баланс корректируется парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. Нередко приходится прибегать к постоянной зондовой аспирации желудочного сока (особенно при отсутствии эффекта в первые часы от других лечебных мероприятий и наличии анамнестических указаний на желудочную гиперсекрецию при предыдущих обследованиях).

После стихания болевого синдрома и прекращения рвоты переходят к пероральному питанию (обычно с 4-го дня от начала лечения). Оно должно быть дробным, 5–6-разовым, но небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Рацион питания должен включать повышенное количество белков (стол № 5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров умеренно ограничивают (до 80–70 г в сутки), прежде всего за счёт исключения свиного, бараньего жира.

При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе ещё более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углеводы, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в тёплом виде. Медикаментозная терапия при обострении хронического панкреатита включает применение холино- и спазмолитических препаратов в сочетании с антацидами, Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными препаратами.

Снижение кислотности желудочного содержимого с помощью антацидов (альмагель, фосфалюгель, ремагель, гастерин-гель, маалокс и др. каждые 2–3 ч) и Н2-блокаторов (ранитидин 300–450 мг в сутки, фамотидин 40–60 мг в сутки внутрь, при тяжелом обострении — парентерально) уменьшает секрецию поджелудочной железы, обеспечивает ей функциональный покой, помогает купировать болевой синдром.

При сильной боли показаны ненаркотические анальгетики (анальгин 2 мл 50% раствора в/в), баралгин (5 мл в/в), в особо тяжелых случаях — наркотические анальгетики (промедол) в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами (платифиллин, гастроцепин, но-шпа, папаверин).

С целью обезболивания возможно в/в капельное введение лидокаина (400 мг препарата в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия).

С целью дезинтоксикации в/в вводят гемодез, при возникновении гиповолемии – 10% раствор альбумина, 5–10% раствор глюкозы и другие плазмозамещающие жидкости. Антибиотики (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины — амниокс 1,5–2 г в/м 4 раза в сутки, цефоперазон 1–2 г в/м или в/в 2 раза в сутки, цефуроксим 1 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 7–10 дней и др.) используют главным образом для профилактики инфекционных осложнений панкреатита.

При симптомах внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы проводится пожизненная заместительная терапия полиферментными препаратами (креон, панцитрат, фестал, мезим форте и др. перед каждым приёмом пищи). Признаками её адекватности служат прекращение диареи, метеоризма, болей в животе, исчезновение стеатореи, стабилизация веса. Для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта применяют домперидон (мотилиум), или цизаприд (координакс), или дебридат.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля. Показано применение минеральных вод: Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4, Боржоми. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение чёткого режима питания; при тяжёлом течении заболевания – перевод на инвалидность.

Хирургическое лечение рекомендуется при тяжёлых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и (или) панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы, рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечениях.

Профилактика: отказ от приёма алкоголя, своевременное лечение заболеваний, играющих этиологическую роль в возникновении панкреатита, обеспечение рационального питания и режима дня.